温阳益气活血方改善慢性心力衰竭患者生活质量临床研究*

凌 望， 孙思明，王璐玲， 徐 瑛

上海中医药大学附属市中医医院(上海 200071)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)简称“心衰”,是由多种病因引起的一种常见而复杂的疾病，是所有器质性心脏病最终出现的不可避免的结局，是一种高发病率、高致残率、高死亡率，造成沉重社会经济负担的重大疾病[1-2]。

慢性心衰属于中医的“心衰病”的范畴，以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。随着近现代中医学不断发展，对其病机的认识也逐渐趋于一致，即“本虚标实”。本虚以阳虚、气虚、阴虚为主，标实主要以血瘀、痰饮、水湿为主[3-4]。对于心衰的治疗，《内经》记载有“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”，《金匮要略》曰“腰以下肿，当利小便”，二者描述了心衰的活血、利水之法，加之真武汤、肾气丸的益气温阳之法，构成了中医治疗心衰益气、温阳、活血、利水大法[5-6]。本研究通过观察温阳益气活血法方联合常规西医治疗慢性心力衰竭C期(阳气亏虚血瘀证)的患者治疗前后的症状及相关指标的发展变化，以期评价温阳益气活血方的临床有效性和安全性，为中医药治疗心衰提供临床新证据和新思路。

资料与方法

1 一般资料 本研究选择上海市中医医院心病科2015年4月至2017年5月期间的符合纳入标准的慢性心力衰竭C期(阳气亏虚血瘀证)的住院患者为研究对象。观察病例为2015年5月至2017年5月年间本院心病科住院的心衰患者100例，随机分为两组各50例，其中对照组47例，男21例，女26例;年龄56～73岁，平均(65.15±4.70)岁;病程(7.18±3.19)年；原发疾病分别是冠心病20例，高血压性心脏病20例，扩张性心肌病4例，风湿性心脏病1例，其他疾病2例。治疗组45例，男22例，女23例;年龄56～75岁，平均(65.89±5.08)岁;病程(6.41±3.78)年；原发疾病分别是冠心病21例，高血压性心脏病17例，扩张性心肌病3例，风湿性心脏病2例，其他疾病2例。两组患者的性别、年龄、基础疾病等均具有可比性(P>0.05)。

西医诊断标准:①慢性充血性心力衰竭的诊断标准：参照Framingham 的心衰诊断标准[7]。符合两项主要条件或具有1项主要条件和两项次要条件即可诊断。心衰发生发展阶段分级分期标准：参照2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》，将心衰分为4个阶段[7]。心功能不全的判断标准：参照美国纽约心脏病协会(NYHA)标准[7]。慢性充血性心力衰竭(C期)诊断标准根据以上判定标准，结合患者病史及体征，确认既往有无心血管疾病，结合辅助检查，确诊为心衰患者并处于心功能Ⅱ～Ⅲ级均可为慢性心衰C期患者。中医诊断标准:中医诊断辨证标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[8]以及2014年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[9]略加增补制定。主症：①气短/喘息；②心悸；③乏力。次症：①怕冷或喜温；②胃脘/腹/腰/肢体冷感；③冷汗；④面色/口唇紫暗。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟无力。 具备主症两项，次症两项，结合舌脉，即可确诊。

病例纳入标准：符合中、西医诊断标准；患者年龄≥45且≤75周岁，性别不限；左心室射血分数(LVEF)≤50%；患者心功能Ⅱ～Ⅲ级；自愿签署知情同意书者，并履行职责；住院或门诊患者，病情相对稳定且可以出院及随访；符合以上标准者，方可纳入观察病例，缺一不可。排除标准：①年龄<45周岁或>75周岁；②心功能Ⅳ者，心衰重症者；③患者因肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭，即非心源性导致的心力衰竭者；④先心病、重度的血管性疾病、严重心律失常者、需实施心脏再同步化治疗患者；⑤已接受正规降压治疗时，但血压仍未能良好控制，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg者；⑥合并有肝、肾和造血系统等内科严重原发性疾病者；⑦精神上或法律上的残疾患者；⑧已参加其他药物临床研究，或即将参加者；⑨生活不节，如长期或正在酗酒或吸毒者，排除怀孕及哺乳期妇女。符合以上条件1项者均不能作为受试对象。剔除、终止和脱落标准：不符合以上标准者，且不遵照医嘱要求患者，均可根据具体情况以剔除、终止和脱落处理，但均需完成研究资料的登记，保证记录完整。

2 治疗方法 采用双盲、随机、对照的分组原则，按照等比例将入选患者分为治疗组和对照组。

2.1 对照组：只给予常规西医治疗方法。 根据《慢性心力衰竭诊断治疗指南(2014)》[7]选用合理的治疗方法，主要包括：调整生活作息和饮食习惯，去除诱因，控制基础疾病，合理用药，若患者病情平稳，不调整用药。

2.2 治疗组：在常规治疗方法的基础上，联合服用温阳益气活血方：黄芪、川芎、干姜、五味子各9 g，制附子、丹参、葶苈子各15 g，桂枝3 g，炙甘草6 g。每日两次，水冲服150 ml，早晚饭后温服。疗程均为8周。

3 观察指标 治疗前后两组患者的中医证候评分变化。采用量表的方式，根据患者就诊期间症状的分级量化赋值，以客观的量化数值评价患者治疗前后症状的变化。 治疗前后两组患者的心衰Lee氏心衰积分变化。观察患者治疗前后呼吸困难、肺部听诊、水肿情况、肝肿大、颈静脉是否充盈等心衰症状的变化情况，以具体量化指标评定治疗前后情况。 明尼苏达心力衰竭生活质量调查。主要是针对患者的近期生活质量的主观调查，以患者主观感受为主，更加直接体现了患者对疗效的判定，能够直接体现患者的生活质量的前后变化。安全性判定标准：主要观察治疗前后患者血常规、二便常规、肝肾功能、电解质有无异常。

4 疗效标准 治疗前后两组患者的中医证候疗效判定。根据治疗前后证候评分判定，疗效指数(n)=(治疗前证候总积分-治疗后证候总积分)/治疗前证候总积分×100%，再判定是否显效(n≥70%)、有效(30%≤n<70%)、无效(0≤n<30%)、加重(n<0)。

5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计数资料用χ2检验，计量资料符合正态分布、方差齐，采用t检验，用均数±标准差表示，其中同组间及治疗前后比较采用t检验，不符合正态分布使用独立样本Kruskal-Wallis检验，以[例(%)]表示，等级资料使用Mann-Whitney U秩和检验，以均值MD(min，max)表示。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者中医证候积分比较 见表1。两组患者治疗前后中医证候积分均获改善，治疗前后差异显著(P<0.05)，治疗组较对照组改善明显，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

注：与本组治疗前比较，★P<0.01；治疗后组间比较，▲P<0.05，◆P<0.05

2 两组患者中医证候疗效比较 见表2。经治疗后中医证候疗效均有提高，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗后中医证候疗效比较[例(%)]

注：经独立样本Kruskal-Wallis检验，▲P<0.05

3 两组患者Lee氏心衰积分比较 见表3。治疗前后Lee氏心衰积分均值比较均有统计差异(P<0.05)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后Lee氏心衰积分比较(分)

注：经Mann-Whitney U秩和检验，与本组治疗前比较，★P<0.01；治疗后组间比较，▲P<0.01，◆P<0.01

4 两组患者明尼苏达心力衰竭生活质量调查(LHFQ)比较 见表4。采用配对t检验，治疗组和对照组治疗前后LHFQ比较，差异有统计学意义(t=43.660，34.516，P<0.01)，说明治疗后两组较治疗前患者生活质量均有改善。治疗后，经方差齐性检验，两组LHFQ方差齐(F=2.421，P>0.05)，故采用两独立样本t检验进行比较，结果显示治疗后两组6MWT比较，差异有统计学意义(t=-2.612，P<0.01)；两组治疗前后差值比较，方差齐(F=0.005，P>0.05),故采用两独立样本t检验进行比较，差异有统计学意义(t=4.875，P<0.01)，说明治疗后治疗组LHFQ较对照组改善明显。

5 安全性评价 在临床试验过程中，两组患者治疗前后均进行三大常规以及肝肾功能等安全性指标的检测，组内治疗前后比较及组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组间均未出现与肝损害相关的不良事件。在治疗过程中，两组间均有脱落现象，判断均为与试验药物无关。经医务人员发现采取对症处理或自行缓解，对研究未产生影响，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者治疗前后LHFQ比较(分)

注：与本组治疗前比较，★P<0.01；治疗后组间比较，▲P<0.01，◆P<0.01

讨 论

慢性心力衰竭的中医证候最早可追溯至张仲景《金匮要略》中的水气病篇，对症状的描述有“身重、少气、不得卧、烦而躁、其人阴肿”为主症的“心水”。古代医家对心衰的中医病名描述也有不同，如心悸、水肿、痰饮等，辨证也以气虚血瘀证、心肾阳虚证、痰饮阻肺证等[10]。而大部分患者的症状复杂，相互交杂，辨证非常重要。多数医家认为本病的基本病机为“心阳虚”，心主一身之阳，属阳中之阳，行周身之血脉，故全身血脉通行有赖于心阳。心阳若虚，便会出现血行不畅，加重心衰症状。心阳不振，则会出现“心肾不交”，“水气凌心”的症状，如出现肢体水肿，尤其是双下肢水肿。痰饮亦是心衰发展过程中心阳虚造成的病理产物，由于痰饮的致病特点，则会导致患者的全身症状加重。心衰的中医病理变化主要以痰浊、水饮、瘀血三者夹杂为主，也是心阳虚的病理产物。而古代至现代医家对痰浊、水饮、瘀血三邪夹杂导致的心衰治疗心得颇多，以益气、温阳、利水法治疗心衰的居多，如《金匮要略》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”故心力衰竭以益气温阳、活血利水为基本治则。

根据美国心脏协会(AHA)早期预测[11]，心衰的患病率在2012和2030年之间将增加46%；与总人口相比，将有不少于6到9倍低于65周岁的心衰患者发生猝死；而心衰患者的增加造成的巨大医疗费用可能会导致家庭和卫生保健系统严重的经济负担，另外，我们不可忽视的是心衰患者院外治疗的依从性较差[12-13]。从以往的研究表明[14-16]，心衰的一些症状，包括疲劳和呼吸困难，使心衰患者的日常活动难以正常进行，生活质量受到极大影响。虽然中医并没有替代心衰的“金三角”治疗，但是作为补充循证治疗发挥着巨大的潜力与作用。温阳益气活血法联合常规西医治疗心衰，能更好地改善心悸、气短、乏力等症状，改善阳虚、胸闷、自汗等次症、兼症等，明显下调了患者中医证候积分，Lee氏心衰积分，且疗效明显，可适度控制西药的使用量，减少患者耐药性和避免副作用的发生。

综上所述，温阳益气活血方有利于改善心衰患者预后，对心衰患者生活质量提升具有正面意义。本研究在一定程度上增加了中医药治疗 CHF 的循证医学证据。