愈疡膏外敷联合西药治疗复发型活动期溃疡性结肠炎临床研究*

赵克学，徐 辰，戴高中，张征波，沈旦蕾，范先靖，袁 蒲

南京中医药大学附属无锡市中医院(无锡 214071)

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)世界卫生组织(WHO)将其命名为慢性非特异性溃疡性结肠炎,已被列为现代难治病之一。主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重。研究报道，在我国近10年来国内 UC 的患病率是前10年的3倍之多，给社会生产力和生活质量造成极大影响，已引起各界的高度重视[1]。目前西医治疗尚不满意,中医药治疗有优势特色,需进一步挖掘。

溃疡性结肠炎病因和发病机制尚未完全阐明，目前被广泛认可的影响因素包括遗传、免疫、感染、环境等。国内外研究发现IL-17F在溃疡性结肠炎的发生发展中起到关键作用，已通过多种溃疡性结肠炎模型得到证实[2]。钙卫蛋白(CP)促进UC的发生和发展,UC大鼠血清钙卫蛋白表达增强，随肠组织炎症反应程度升高[3]。目前西医治疗溃疡性结肠炎多使用5-氨基水杨酸制剂、肾上腺皮质激素、生物制剂、免疫抑制剂、干细胞移植等，具有一定疗效，但存在不良反应大、价格昂贵等问题。其中生物制剂、干细胞移植近期临床疗效尚可，远期是否有致瘤性等不良反应，尚需进一步研究，且以上方法均花费巨大[4]。中药外治法显示出治疗本病的优越性以及广阔的前景[5]。我们选择脾虚湿热之慢性溃疡性结肠炎之活动期患者，选用多年验方，改变剂型，特色愈疡膏贴敷神阙穴联合西药治疗，初步研究其疗效及其对患者血清IL-17F和血清钙卫蛋白的影响，评价生活质量，并探讨其作用机制。

资料与方法

1 一般资料 共80例，均为无锡市中医院2017年10月至2019年11月就诊的门诊患者，随机分为两组。对照组40例，男23例，女17例；年龄25～63岁，平均(37.6 ± 7.2) 岁;病程6个月～13年；病情程度轻度23例，中度17例。治疗组40例，男25例，女15例；年龄26～65岁，平均(38.5±6.9)岁;病程6个月～13年；病情程度轻度21例，中度19例。两组年龄、性别、病程及病情程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

西医诊断标准、严重程度和分期标准，及中医辨证标准及疗效标准，均参照2010年《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南(草案)》[6]拟定。

病例纳入标准：①符合UC 西医诊断标准;②轻度、中度患者;③复发型,疾病处于活动期,Sutherland 疾病活动指数(Sutherland DAI),即Mayo指数>3分;④中医辨证属脾虚湿热型;⑤年龄18～65岁男女患者； ⑥患者依从性好，知情同意。排除标准：①年龄在18岁以下，65岁以上者； ②重度溃疡性结肠炎患者，或病情危重,难以对有效性和安全性作出确切评价者；③激素依赖或激素抵抗者； ④细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核等特异性感染性结肠炎;⑤妊娠期妇女及哺乳期妇女；⑥合并心血管、肝肾、内分泌、结缔组织和造血系统等原发性疾病者；⑦法律规定的残疾患者；⑧具有严重并发症，肠梗阻、肠穿孔、中毒性结肠扩张疾病者；⑨合并肠癌、胃癌等恶性疾病者及对本研究了解不充分，不愿参加者或依从性差者。本研究纳80例患者，由于多种原因，治疗组有1例退出，对照组有2例退出。

2 治疗方法 两组均采用西药作为基础治疗，选用5-氨基水杨酸和益生菌，使用美沙拉嗪片(国药准字号 20020211)；0.8 g/次，3次/d，口服。并口服复方嗜酸乳杆菌(国药准字号H10940114)1.0 g，3次/d，90 d为1疗程。

2.1 对照组：在基础治疗上以安慰膏(增稠剂、色素，大小相同5 cm×5 cm，无中药成分),贴敷穴位方式同治疗组，每次外敷神阙穴4 h，每日2次，90 d为1疗程。 贴后注意事项：贴药期间应避免受凉，勿直接当风或处于过冷环境中，饮食宜清淡，忌食生冷、海鲜； 贴药处皮肤出现红晕、淡褐色色素沉着属正常现象，避免抓破皮肤，防止感染。 贴敷取下5 h内不宜洗浴，局部不可用力擦洗。

2.2 治疗组：在基础治疗上加用透皮吸收愈疡膏，透皮吸收愈疡膏由生黄芪、黄连、苦参、红藤、丹参、没药、辣蓼草等组成，使用恒温磁力搅拌器超级恒温水浴加工熬制成膏，加入增稠剂混合均匀制成外用膏，大小5 cm×5 cm,每张膏药重量10 g,每次外敷神阙穴4 h，每日2次，90 d为1疗程。

3 观察指标

3.1 中医症状评价：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》“中药新药治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎的临床研究指导原则”制定。所有症状都分为：无、轻、中、重四级，主症、体征记分：如腹泻、黏液脓血便、腹痛、倦怠乏力、里急后重、食少等。根据轻重程度：无、轻、中、重，分别记0、2、4、6分。次症如食后腹胀、肛门灼热、口臭、腹部喜按、面色等，根据轻重程度分别记0、1、2、3分。舌、脉不记分。采用尼莫地平法计算：(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%。

3.2 结肠镜评分:Baron-Connell-Jones肠镜下分级法制定。0级(0分)：血管纹理清晰可见，肠黏膜正常。Ⅰ级(1分)：肠黏膜充血水肿，轻度糜烂，溃疡无或散在分布，数量少于3个，无自发性或接触性出血。Ⅱ级(2分)：肠黏膜中度充血水肿，中度糜烂，溃疡多于3个，但无出血。Ⅲ级(3分)：肠黏膜重度充血，重度糜烂，溃疡分布多，表面布满脓苔，黏膜可有不同程度的出血，为接触性出血。Ⅳ级(4分)：黏膜有严重出血，为自发性或接触性出血。Ⅴ级(5分)：有明显溃疡形成伴自发性出血。

3.3 ELISA步骤检测血清钙卫蛋白:标本稀释：血清标本用稀释液RD5-10进行200倍稀释； 标准品稀释：准备若干EP管，在每个EP管内加入250 μl标准品稀释液RD5-10，并取250 μl钙卫蛋白标准品(40 ng/ml)加入第一管，混匀，再取250 μl加入第二管，以此类推，最后一个标准品稀释液作为空白孔； 加样与孵育：在酶标板各孔中加入50 μl分析试剂RD1-34，接着依次加入50 μl稀释好的标准品和标本，每个样品均设复孔。用封板膜封板后，置于水平振荡仪上[500±50 r/min]，室温孵育2 h； 洗涤：小心揭掉封板膜，移去孔中液体，加入400 μl配置好的洗涤液，静置后弃去，重复该步骤4次，最后一次移去洗液后，在干净的吸水纸上拍干； 加酶：每孔加入200 μl钙卫蛋白结合物，盖上新的封板膜，在水平振荡仪上室温孵育2 h； 重复步骤； 显色：每孔加入200 μl底物液，室温避光孵育30 min； 终止：每孔加入50 μl终止液，轻轻震荡混匀； 测定：450 nm波长依次读取各孔吸光度(OD值)，该测定必须在加入终止液后30 min内进行； 计算：依照标准品OD值绘出标准曲线，根据标准曲线计算出各孔钙卫蛋白浓度。ELISA检测血清IL-17F同血清钙卫蛋白步骤一致。

溃疡性结肠炎严重程度和活动度评估使用黏膜病变活动指数(Sutherland)。治疗前、治疗后各评分1次，生活质量评价采用周璐等[7]翻译生活质量量表(IBDQ)，用32个问题对患者全身症状、肠道症状、情感能力及社会能力进行测量，总分在32～224分，分值越高代表生活质量越好。

4 疗效标准 参照2010年《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南(草案)》[6]制定。总有效率= (完全缓解+显效+有效)/总例数×100%。

结 果

1 两组患者中医证候积分比较 见表1。治疗前两组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组的中医证候积分明显降低。治疗前后各组中医证候积分改善进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组均有改善临床症候之作用；治疗后两组中医证候积分改善比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组在改善中医症候方面明显优于单纯西药对照组。

表1 两组患者中医证候积分比较(分)

2 两组患者治疗前后血小板计数、血清钙卫蛋白比较 见表2。治疗前，两组患者血小板计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。经治疗，治疗组血小板计数前后比较，差异有统计学意义(P<0.05),治疗组能显著降低血小板计数;对照组血小板计数前后比较差异无统计学意义。两组间比较,治疗组降低血小板优于对照组。

血清钙卫蛋白值均有所改变，同组前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示两组治疗对血清钙卫蛋白值降低均有效。两组在降低血清钙卫蛋白值方面比较(P>0.05)，表明两组对血清钙卫蛋白值的影响差异无统计学意义，两组疗效相当。

表2 两组患者治疗前后血小板计数、血清钙卫蛋白比较

注：两组治疗前比较，*P>0.05；同组内与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3 两组患者血清IL-17F比较 两组治疗前后血清IL-17F降低比较，治疗组治疗后血清IL-17F降低29例(76.3%)，对照组治疗后血清IL-17F降低21例(56.7%)，经卡方检验，降低IL-17F方面差异有统计学意义，治疗组在降低血清IL-17F的疗效明显优于对照组。

4 两组患者临床疗效比较 见表3。两组临床疗效比较，经卡方检验，差异有统计学意义，治疗组综合疗效明显优于对照组。

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

5 两组患者治疗前后IBDQ 评分比较 见表4。治疗前后两组IBDQ 评分进行比较，治疗后两组IBDQ各维度评分及总分均较治疗前升高，愈疡膏贴敷联合西药组评分和总分均高于西药组(P<0.05),表明治疗组生活质量改善越好。

表4 两组患者治疗前后IBDQ 评分比较(分)

注:同组与治疗前比较,#P<0.05;与对照组治疗后比较，△P<0.05

讨 论

溃疡性结肠炎为现代难治病,西医病因和发病机制尚未完全阐明，治疗难度颇大,中医药治疗具有不良反应小、复发率低等特点，尤其是中药外治法显示出治疗本病的优越性以及广阔的前景[5]。

中医认为溃疡性结肠炎属于“痢疾”、“肠澼”、“泄泻”、“滞下”、“脏毒”等范畴。认识到饮食不节、起居不时、情志异常、素体脾肾不足等是其发病的主要原因，发病因素涉及虚、湿、热、毒、积、气滞、瘀等各方面，病机也颇为复杂。其中路广晁认为，脾虚湿蕴、热毒瘀阻是UC基本病机，基本病性为本虚标实，以脾虚为本，湿热、气滞、血瘀为标，其病因多属于禀赋不足、饮食不节、情志失调、感受外邪[8]。我们既往通过多年的观察发现，本病以脾胃虚为本，涉及肾脏功能失调，寒热错杂，湿热血瘀互结为患，导致本病缠绵不愈，反复发作，根治困难[9]。后来笔者进一步通过临床实践，发现“毒瘀”贯穿溃疡性结肠炎发病的始终，在辨证基础上,加用合适的解毒化瘀中药收效明显,加大解毒化瘀药用量疗效显著增强,解毒化瘀是临床治疗不能忽略的重要一环,提出宿根“毒瘀”是溃疡性结肠炎发生复发的共性，解毒化瘀法应贯穿溃疡性结肠炎治疗的始终，抓住共性和个性选药遣方疗效则更为显著。

笔者通过多年临床实践发现，溃疡性结肠炎患者病情顽固易复发，以复合证型脾虚湿热型为多见。国内统计近35年国内公开发表的溃疡性结肠炎辨证分型文献，溃疡性结肠炎的辨证分型按照构成比从高到低依次是大肠湿热、脾胃虚弱型、肝郁脾虚证、脾肾阳质证、寒热错杂证、血瘀肠络证与阴虚肠燥证[10]。表明湿热、脾胃虚弱在疾病中的发病率居高，提示遣方用药治疗脾虚湿热型合理性和重要性。患者病程久，中医素有“久病入络”的观点，溃疡性结肠炎毫不例外的存在瘀血阻络的特点，国外研究证实，UC患者血液处于高凝状态，血小板聚集、增多，肠道有微血管血栓形成[11]。 瘀血长期存留局部，致新血不生，阻滞气机，积滞不得下，致疾病反复发作，迁延不愈[12]。文献显示“瘀血”在溃疡性结肠炎发生、发展及预后转归中扮演着重要角色，运用具有活血化瘀作用的中药或西药，可提高疗效、降低复发率[13]。大量的实验研究表明解毒化瘀药具有较好疗效：如解毒药之黄连总生物碱可通过抗氧自由基、抑制炎症细胞活化、迁移，治疗溃疡性结肠炎有一定优势，在胃液中2 h累计释放90%但结肠浓度低少效，使用黄连生物碱靶向微丸可避免胃液破坏，实现结肠的定位释放疗效大大增强[14]。临床上湿、热、瘀不能及时祛除，一旦酿化成毒，它仍可体现原有病邪的特点，但其致病作用较原有病邪有过之而无不及，这种毒往往无证可辨。研究认为，中药联合西药美沙拉嗪治疗UC具有起效迅速、能够有效提高临床疗效[15]。神阙穴作为溃疡性结肠炎独特理想的给药途径，其离肠道近，血管非常丰富，药物易于渗透、吸收，近来刘建帮临床曾发现，中药外敷治疗溃疡性结肠炎的总有效率95.00%[16]。

本研究以愈疡方为基础,改变剂型,制成透皮吸收愈疡膏，由生黄芪、黄连、苦参、红藤、丹参、没药、辣蓼草等组成，其中生黄芪益气健脾，排脓生肌，黄连、苦参清热燥湿、解毒，红藤、丹参化瘀解毒，没药活血化瘀定痛，消肿生肌，辣蓼草利湿止泻，化瘀解毒消肿，为我们临床使用的经验特色药。共奏益气健脾、清热燥湿、 解毒化瘀，诸药筛选合用，制成膏剂，外敷神阙穴，同时联合西药口服，治疗轻中度活动期患者,中药贴敷相对中药口服,患者乐于接受贴敷。治疗组在改善中医症候方面明显优于单纯西药对照组;两组综合疗效比较，治疗组总有效率86.8%高于对照组64.9%,治疗组综合疗效明显优于对照组。提示了透皮吸收愈疡膏贴敷联合西药口服能减轻临床症状，促进溃疡的愈合,临床疗效优于单纯西医治疗,验证了主要基于宿根“毒瘀”理论之愈疡膏组方思维的实用性和优势。

治疗组能显著降低血小板计数,且优于对照组;同组前后比较,血清钙卫蛋白值均有所改变,有统计学意义，表明两组治疗对血清钙卫蛋白值降低均有效,两组在降低血清钙卫蛋白值方面比较，两组疗效相当;动物试验提示α-硫辛酸能够降低TNBS引起的溃疡性结肠炎小鼠血清中IL-17、IL-21相关炎症因子的表达水平,改善炎症反应和病理损伤[17]IL-17F在溃疡性结肠炎患者血清中的表达情况及药物对IL-17F具体干预作用，国内暂无明确报道。我们研究提示两组在降低血清IL-17F方面差异有统计学意义，治疗组在降低血清IL-17F的疗效明显优于对照组。提示了透皮吸收愈疡膏在改善患者血液处于高凝状态方面有优势，是否能减少肠道有微血管血栓形成尚需进一步研究;提示了透皮吸收愈疡膏可降低血清钙卫蛋白值、IL-17F值，本研究样本小，疗程短，其具体作用机制尚需进一步研究阐明。

综上，较单纯口服西药治疗相比较，透皮吸收愈疡膏贴敷联合西药口服措施之临床疗效为优，能显著改善患者生活质量；在剂型改进方面，中药外敷较中药内服，患者更乐于接受；初步验证了宿根“毒瘀”理论在治疗溃疡性结肠炎中的重要地位；从血清钙卫蛋白值、IL-17F值的影响角度初步探讨了其可能机制，能否对某些信号通路的影响，能否减少肠道有微血管血栓形成，能否有效抗溃疡性结肠炎复发尚需进一步研究。