家庭医生团队签约服务对老年人慢性病患者的健康管理效果探讨

潘姣姣，潘小龙，韩云，郭洪波

（1. 深圳市龙岗区人民医院社管中心，广东 深圳 518172；2. 广西东兴市人民医院，广西 东兴 538100；3. 深圳市龙岗区人民医院翰邻城社康中心，广东 深圳 518172；4. 深圳市龙岗区人民医院中心城社康中心，广东 深圳 518172）

0 引言

老年慢性病当前发病概率越来越高，已经成为威胁老年人身体健康的重要因素。在老年慢性病治疗过程中，做好健康管理十分重要，因此临床上一直致力于寻找科学有效的健康管理方法，帮助患者更好的控制疾病[1]。本文主要探究分析在老年慢性病患者健康管理中采取家庭医生团队签约服务的健康管理效果，具体操作如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。从2017 年10 月至2019 年10 月我院收治的老年慢性病患者中抽选128 例进行研究，随机分为两组，实验组65 例，男39 例，女26 例，年龄63-86 岁，平均（70.53±2.43）岁，根据患者疾病类型可分为：糖尿病29 例、高血压31 例、其他慢性病5 例。对照组63 例，男38 例，女25 例，年龄64-85 岁，平均（70.48±2.37）岁，根据患者疾病类型可分为：糖尿病30 例、高血压30 例、其他慢性病3 例。将两组患者临床资料进行统计学分析，结果显示，P＞0.05，数据不存在明显的统计学差异，可比性高。纳入标准：①所有患者年龄均超过60 岁；②患者对本次研究知情，且签署知情同意书；③本次研究经过医院伦理委员会审批。排除标准：①患者临床资料不全；②患者不自愿参与本次研究；③除了慢性疾病外，患者还存在其他严重疾病。

1.2 方法。设计相应的问卷调查，充分了解患者的基本情况，并且记录本次研究所选患者对慢性疾病健康知识和健康管理的了解情况，同时记录患者的健康数据，包括血压、血糖、血脂等。对照组采取常规健康管理。实验组采取家庭医生团队签约服务进行健康管理，具体操作如下：首先成立家庭医生团队签约服务小组，结合每一位患者的实际情况，为患者建立健康管理档案，分析患者的危险因素，针对患者的饮食作息习惯进行干预，做好健康教育。其中，全科医生的主要职责就是结合患者实际情况，找出患者心血管危险因素，并且评估心血管疾病风险，再根据健康数据来为患者规范饮食和作息，引导患者养成良好的生活作息习惯。公共卫生医生和护士的职责则主要配合全科医生完成健康教育，监督患者接受门诊病情监测，并且做好电话随访，及时了解患者的实际情况。同时，加强心理健康教育以及运动干预，帮助患者保持良好的心态，更好的控制病情。一段时间后，对两组患者健康知识水平、健康数据等再一次进行统计，探究家庭医生团队签约服务健康管理的效果。

1.3 观察指标。本次研究主要根据健康管理前后两组患者血压指标、血糖指标以及健康知识知晓评分作为观察指标。

1.4 统计学分析。用SPSS 27.0 处理，t 进行检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康管理前后两组患者血压比较。健康管理前，两组患者舒张压、收缩压无明显差异，P＞0.05；健康管理后，实验组舒张压、收缩压明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义，见表1。

表1 健康管理前后两组患者血压比较

表1 健康管理前后两组患者血压比较

组别 例数 舒张压 收缩压健康管理前 健康管理后 健康管理前 健康管理后实验组 65 94.5±6.7 82.2±6.3 149.9±11.2 129.9±10.5对照组 63 94.1±6.3 89.4±6.7 149.2±11.9 139.6±11.1 t - 0.348 6.265 0.343 5.080 P - 0.729 0.000 0.732 0.000

2.2 健康管理前后两组患者血糖指标以及健康知识知晓评分比较。健康管理前，两组患者空腹血糖指标与健康知识知晓评分无明显差异，P＞0.05；健康管理后，实验组空腹血糖指标明显低于对照组，健康知识知晓评分明显高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义，见表2。

3 讨论

高血压、高血脂、糖尿病等均为常见的老年慢性病，近年来，随着人们生活水平越来越高，老年慢性病的发病概率也随之提升[2]。大多数老年慢性病病程比较长，甚至具有终身性，为了更好的保证疾病治疗效果，除了常规治疗外，还需要做好健康管理。家庭医生团队签约服务是一种新型的健康管理方式，将其运用于老年慢性病健康管理中，能够起到比较好的效果。而想要将家庭医生团队签约服务充分运用于老年慢性病健康管理中，还需要充分了解将家庭医生团队签约服务[3]。所谓家庭医生团队签约服务就是建立在以人为本理念之上，将患者、家庭、社区等结合起来，为患者长期提供类似签约服务的一种健康管理方式[4]。一般来说，家庭医生团队需要包含全科医生1 名、护理人员1 名以及公共卫生医生1 名，如果条件允许，可以适当增加小组成员数量。建立健康管理小组之后，医护人员再结合患者的实际情况，制定相应的健康管理方案，并且积极落实下去，有效提升患者健康管理水平。

表2 健康管理前后两组患者血糖指标以及健康知识知晓评分比较

表2 健康管理前后两组患者血糖指标以及健康知识知晓评分比较

组别 例数 空腹血糖（mmol/L） 健康知识知晓评分健康管理前 健康管理后 健康管理前 健康管理后实验组 65 10.26±3.45 6.21±1.31 65.35±5.47 83.15±8.41对照组 63 10.11±3.17 7.69±1.72 64.21±5.79 76.53±8.99 t - 0.256 5.487 1.145 4.304 P - 0.798 0.000 0.254 0.000

本次研究选择128 例老年慢性病患者进行对比，研究结果显示，采取家庭医生团队签约服务的患者治疗后舒张压、收缩压等血压指标，空腹血糖等血糖指标均明显更低，对健康知识的了解程度明显更高。该研究结果与王秋莲[5]在家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理效果分析中相关研究结果具有较高的相似度。

综上所述，在老年慢性病患者健康管理中采取家庭医生团队签约服务能够有效提升患者的健康水平，更好的改善和控制患者病情，让患者养成良好的健康习惯，值得临床推广应用[6]。