阴式联合腹腔镜Y 网阴道骶骨固定术应用体会

翟继芳，曹磊

（山西省大同煤矿集团有限责任公司总医院 妇科，山西 大同 037003）

0 引言

女性盆底功能障碍性疾病是包括一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍导致的位置和功能异常的一组疾病。大约11.1%的患者在一生中接受过POP 和尿失禁的手术治疗，然而大约29.2%的患者在术后5 年内因复发需要再次手术[1]。网片在治疗POP 手术中因其较高的治愈率而被广泛的应用于临床。现就本院行阴式联合腹腔镜Y 网阴道骶骨固定术的8 例患者进行统计分析，应用体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料。现就本院 2012 年 2 月至 2014 年 2 月行阴式联合腹腔镜 Y 网阴道骶骨固定术的 8 例患者进行统计分析8 例患者，年龄52-70 岁，（60.5±7.7）岁。孕次1-4 次，（2.8±0.7）次。产次1-3 次，（1.7±0.5）次。外阴肿物脱出8 例，其中伴有泌尿系统症状，如尿频、尿急、张力性尿失禁6 例，伴有便秘3 例。POP-Q 分度[2]：子宫脱垂Ⅳ度5例，Ⅲ度2 例，Ⅱ度1 例，其中合并阴道前壁脱垂Ⅲ度 5 例，后壁脱垂Ⅲ度1 例，Ⅱ度2 例。病例选择标准：子宫脱垂Ⅱ度及以上，有症状；无严重脏器及凝血障碍疾病；无生殖系统急性感染疾病。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前常规B 超排除女性盆腔异常、泌尿系梗阻，宫颈液基细胞学检查正常。所有患者均进行腹腔镜手术常规准备和肠道准备。

1.2.2 麻醉方法：气管插管全身麻醉。

1.2.3 手术方法：麻醉成功后，患者取截石位，先行阴式子宫切除术。转腹腔镜手术，腹腔镜穿刺形成气腹。探查盆腹腔，辨清膀胱、直肠、输尿管，分离盆腔内的粘连，采用超声刀将腹膜朝纵向打开后，将右侧输尿管分离使其充分暴露，超声刀打开后腹膜，仔细分离暴露骶岬、骶正中动静脉及第一横干静脉，暴露右侧骶前区域及骶岬前纵韧带无血管区，分离阴道膀胱间隙及阴道直肠间隙，下推膀胱、直肠。暴露阴道前后壁约4-5 cm，宽4-5 cm。根据阴道壁膨出程度适当调整Y 网长度。“Y”形网片短口端采用7 号丝线缝合2 排4 针固定于阴道前后壁，最高缝合点距残端0.5-1.0 cm（对合并有中重度阴道前后壁膨出者使补片远端在阴道前壁达脱垂最远点，在阴道后壁达肛提肌下缘或会阴体水平），避免缝线穿透阴道黏膜；将补片长臂用7 号丝线间断缝合3 针，无张力固定于骶岬前纵韧带无血管区，阴道检查顶端（C 点）达-8 cm 以上。缝合腹膜覆盖网片。

1.2.4 术后随访：①一般评价指标：观察记录手术时间、术中出血量、术后恢复自主排尿功能时间、术后住院天数及术中术后并发症，评价手术的安全性。②客观评价指标：分别于术后3 个月、6 个月、1 年进行随访，之后每年随访1 次。每次随访均进行妇科检查和测量术后POP-Q 各指示点的位置[Aa、Ba、C、Ap、Bp、Tvl]，并与术前比较，评价POP 改善情况。观察询问患者盆腔下坠、排尿、排便、尿失禁、性生活情况。③手术客观治愈标准：术后脱垂器官最远端与处女膜水平的距离＜0cm 为解剖学复位成功，≥0cm 则定位复发。通过评估息者术前、术后的POP-Q 分度情况，评价POP 的解剖学改善情况。在随访期间，以POP-Q 分度出现Ⅱ度及以上的脱垂定义为复发或手术失败[2]。④主观评价指标：分别于术后3 个月、6 个月、1 年、2 年随访时进行主观疗效问卷调查，之后每年随访1 次。⑤通过患者总体印象评分评估主观满意度，PGI-C 共分5 个等级：1 分很不满意，2 分不太满意，3 分一般，4 分满意，5 分很满意。⑥手术主观满意标准：盆底功能障碍问卷简表（PFDI-20），涉及最近3个月的膀胱、肠道和盆腔症状；盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7），涉及膀胱、肠道或者阴道症状对日常生活、人际关系或个人情绪的影响；性功能调查问卷评分（PISQ-12），涉及患者及性伴侣性生活的一些问题，包括是否满意，是否有疼痛感，性生活时是否有尿失禁等[3]。

1.2.5 统计学方法：采用SPSS 17.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）或M（最大值／最小值）表示，正态分布数据采用配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义[4]。

2 结果

8 例患者均顺利完成手术，无手术副损伤，无中转开腹。术后留置尿管，6 h 进流质饮食，无腹胀发生，术后72 h 拔出尿管，无排尿困难、尿失禁、尿潴留、大便困难发生。3个月内避免提重物（＞5 kg）和重体力劳动，避免慢性咳嗽、便秘等增加腹压的动作。客观治愈率为100.0%，主观治愈率72.3%.平均手术时间（208.51±35.20）min，术中平均出血量（168.57±76.54）mL，平均随访时间（17.29±9.69）个月。按POP-Q 分期，C 点术前为（+4.14±3.02）cm，术后12月减小为（-8.92±0.67）cm。

表1 手术前后调查问卷比较

3 讨论

对于女性中重度POP 患者而言，手术是主要的治疗手段。盆底功能障碍性疾病手术的关键点在于阴道顶端的悬吊，即纠正中盆腔水平支持结构的缺陷。据研究显示，50%的前盆腔支持来自于阴道顶端，顶端复位可解决55%的前壁和30%的后壁膨出，顶端组织复位可减轻阴道前、后壁膨出的程度[5-7]。

本文中患者均行子宫切除术，将网片下端倒“Y”型分别固定阴道前后壁，可根据阴道前后壁脱垂程度确定Y 网在阴道壁固定长度。

通过我院对8 例患者的分析总结，该术式有助于保持阴道长度，复原解剖位置，对女性性生活、生活质量均有很显著的提高，被越来越多的患者所接受，但手术时间较长、对医师的技术要求较高，从而限制了广泛应用。本研究例数偏少，随访时间尚短，远期疗效有待进一步研究。