MIPPO 技术下利用对侧L 型锁定钢板治疗胫骨远端骨折

巴昭臣

（山东省滨州市第二人民医院 骨科，山东 滨州 256800）

0 引言

胫骨远端骨折占胫骨骨折的7%-10%，由于其周围软组织少，血液供应差，骨折后易发生骨折不愈合，此处骨折临床治疗的难点是如何在骨折固定和软组织完整之间达到平衡[1]。由于其解剖结构的特殊性，如何能在保护血运基础上完成骨折手术显得尤为重要。这也是MIPPO 技术的核心思想。选取滨州市第二人民医院骨科收治胫骨远端骨折病人31 例，应用MIPPO 技术，使用对侧L 型锁定钢板，放置于胫骨远端内侧治疗胫骨远端骨折。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本组31 例，男20 例，女11 例；年龄23-75 岁，平均47 岁。按AO 分类，A 型2 例，B 型8 例，C 型11 例。交通伤11 例，高处坠落伤15 例，扭伤3 例，其他2 例，闭合性骨折28 例，开放性骨3 例，合并腓骨、外踝骨折30 例。术前常规胫腓骨正侧位片包括踝关节，CT 三维重建，常规跟骨牵引或石膏外固定7-15 d 待肿胀基本消退再行手术，开放性骨折根据伤口情况手术时限可适当延长。

1.2 手术方法。对于开放性骨折，应先行清创术。骨折较稳定，无短缩可行石膏外固定，骨折不稳定，短缩明显时给予跟骨牵引术，根据病情择期手术治疗。患者腰硬联合麻醉，平卧位，止血带，术区常规消毒，如合并腓骨下段或外踝骨折先行腓骨及外踝固定，为胫骨的复位其支撑作用，在踝关节上方取3-5 cm 的切口，暴露出胫骨远端骨折线，累计关节面的打开踝关节囊，关节面塌陷明显的取髂骨或同种异体骨植骨，骨折复位后克氏针固定，根据情况必要时内踝、后踝处空心加压螺钉固定，复位成功后，取较长的对侧L 型胫骨远端外侧锁定钢板（必要时简单塑形）放到胫骨远端内，根据C 型臂透视，调整钢板位置及骨折复位情况，直至位置满意后，打入锁定螺钉固定，近端螺钉采用小切口，减少血运破坏，要求螺钉尽量远离骨折端，分散固定，注意勿进入踝关节。冲洗伤口，缝合，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理。术后预防性应用抗生素不超过24 h，必要时延长至72 小时，抬高患肢，定期换药，观察伤口情况。术后常规抗凝、下肢活动器预防下肢深静脉彩超。术后立即开始踝关节的主被动功能锻炼，直腿抬高练习，术后1 周可适当扶拐活动，术后定期复查，根据复查情况负重行走。

2 结果

术后有1 例切口周围皮肤坏死，行皮瓣修复术，1 例切口感染，经换药后痊愈。所有患者均获随访，随访时间6-15个月，平均12 个月，所有骨折均愈合，无内固定断裂，平均愈合时间17 周，采用Johner-Wruhs 评价标准，优20 例，良7 例，可3 例，差1 例，优良率为87.1%。典型病例手术前后影像学资料见图1、2。

图1 术前X 线片

图2 术后X 线片

3 讨论

MIPPO 技术由Krettel 等于1997 年首先提出，其核心思想为维持坚强内固定的同时，避免直接暴露骨折端，对骨断端及其周围软组织的血供尽量保护，为骨折愈合提供良好的生物环境[2-4]。胫骨远端软组织覆盖少，血运循环差，胫骨干骺端血管系统、滋养动脉系统及骨膜血管系统是胫骨干血运的3 个主要来源，胫骨创伤后骨与软组织损伤往往较重，易导致开放性骨折或骨筋膜室综合征，滋养动脉断裂，更易导致胫骨远端骨折延迟愈合、骨不连，因此骨膜动脉的血运对骨折愈合起主要作用[5]。在手术操作中，保护血运显得尤为重要，复位过程中尽量减少对软组织损伤，避免使用暴力，缩短手术时间，减少止血带时间，禁忌反复使用止血带，置钉过程采用小切口，减少骨膜剥离。

胫骨远端骨折B 型、C 型（pillon 骨折）累计关节面，特别是C 型，关节面破坏严重，有塌陷，多数合并后踝、内踝骨折，胫骨远端内侧锁定钢板远端螺钉较分散，对踝关节没有支撑作用，切不能有效固定内踝及后踝处骨折；而L 型锁定钢板4 个远端头部螺孔向下成角以把持住后踝，3 个普通孔辅助接骨板的放置及加压功能，使得接骨板更贴于骨面；骨端区域的自钻锁钉与钢板组合有很强的角稳定性，较普通钉牢固，适合于干骺端和关节端骨折[6]。根据胫骨特殊骨性结构，其内侧面为张力侧，外侧面为压力侧，钢板安放于内侧更加合理，再者由于其切口在踝上正中，软组织也能完全能覆盖钢板，胡伯[7]也认为在小腿内侧软组织正常情况下，内固定时钢板应安放于胫骨内侧面，因为这样使骨折平面内侧所受拉力可以被钢板所抵消而不致于使骨折端分离，而骨折平面外侧因受压力而使断端相互压合更加紧密，促进骨折愈合。反之，容易出现骨折端发生骨不连或延迟愈合，甚至钢板断裂[8]。所以在胫骨远端内侧软组织良好情况下，对于pillon 骨折来说，需要对踝关节有很好的支撑、固定作用，并且钢板最好放在内侧，对侧L 型锁定钢板无疑是一种很好的选择。胫骨远端骨折内侧皮质有时出现骨块，L 型锁定钢板放在胫骨内侧对骨块有挤压、固定作用，有利于骨折愈合。

由于胫骨远端软组织薄弱，特别是内侧，骨折时容易损伤内侧皮肤，软组织条件差，尽量不适用内侧钢板。有时在术前牵引过程中，骨折断端可能对内侧皮肤出现顶压，导致皮肤坏死、感染，需要及时调整牵引，抬高骨折远端，反折牵引。L 型锁定钢板用到胫骨内侧后，并不是解剖型钢板，需要塑形，避免内侧皮肤收到顶压，影响切口的缝合及血运，可能会造成皮肤坏死、感染。胫骨远端骨折后往往累及关节面，要求关节解剖复位，术中需显露踝关节，借助克氏针、螺钉复位固定，对于骨缺损时需要植骨。

综上所述，采用MIPPO 技术，利用对侧L 型锁定钢板治疗胫骨远端骨折是较理想的手术方案，具有切口小，血运破坏少，关节复位理想，并发症少的优点，可以在临床推广使用。