亚低温结合高压氧治疗重型颅脑损伤的疗效分析

李亚斌 王希瑞 尚金星 赵志煌 李 刚 张宝旭

颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是导致青壮年死亡的重要原因，尤其是重型颅脑损伤（severe TBI，sTBI），病死率高。目前认为，外伤性脑水肿以及脑肿胀是影响TBI 病人预后的重要因素[2]。去骨瓣减压术能有效降低颅内压，是救治sTBI 的主要手段。高压氧和亚低温是sTBI 重要的辅助治疗手段，能有效改善病人预后[1～3]，但是其作用机制尚不明确。本文探讨亚低温联合高压氧治疗sTBI 的效果及机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①符合sTBI诊断标准[4]；②伤后24 h内入院；③均行去骨瓣减压术；④获得病人家属知情同意、医院伦理委员会批准。排除标准：①合并其他危及生命的疾病；②入院时已经无自主呼吸和瞳孔散大；③存在凝血功能障碍；④合并严重心脏、肝、肾功能障碍；⑤对本研究药物过敏。

表1 两组治疗前后GCS评分、GOS评分、ADL评分和ESS评分对比（分）

2017年8月至2018年4月前瞻性收集符合标准的sTBI共66例，其中男性31例，女性35例；年龄25～55 岁，平均（36.72±2.37）岁；广泛性脑挫裂伤15 例，硬膜下血肿合并脑内出血10 例，弥散性轴索损伤9例，脑内血肿15 例，硬膜外血肿17 例；交通事故伤20例，坠落伤15例，打击伤16例，摔伤15例。

根据治疗方法分为观察组（33 例）和对照组（33例）。观察组男15例，女18例；年龄（36.52±2.33）岁；广泛性脑挫裂伤7 例，硬膜下血肿合并脑内出血5例，弥散性轴索损伤5例，脑内血肿8例，硬膜外血肿8 例；交通事故伤10 例，坠落伤7 例，打击伤8 例，摔伤8例。对照组男16例，女17例；年龄（36.92±2.11）岁；广泛性脑挫裂伤8例，硬膜下血肿合并脑内出血5例，弥散性轴索损伤4例，脑内血肿7例，硬膜外血肿9 例；交通事故伤10 例，坠落伤8 例，打击伤8 例，摔伤7例。两组基线资料无统计学差异（P＜0.05）。

1.2 治疗方法 两组病人术后均在神经外科重症监护室治疗。观察组采取亚低温联合高压氧治疗，对照组采取亚低温治疗。

亚低温治疗：术后进行水循环式降温毯治疗，静脉滴注冬眠合剂（包括氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+卡肌宁200 mg，溶于250 ml 生理盐水），肛温控制在32～34 ℃。根据病人心率以及血压及时调整药物，亚低温6 d，颅内压正常，则去掉冰毯，12 h内恢复正常体温。

高压氧治疗：术后1周，病人生命指征处于平稳状态后，及时进行高压氧治疗。舱内压力设定为0.2 MPa。治疗前，将高压氧仓内压力提前10～20 min提升到0.2 MPa，稳定压力吸氧治疗60 min，减压20 min。治疗周期为6 个疗程，每个疗程为10 d，每两个疗程休息3 d。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评估 治疗前以及治疗后8周采用GCS评分[5]、GOS 评分[6]、日常生活活动能力量表（activity of daily living，ADL）评分[7]、Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）评分[8]评估疗效。

1.3.2 血清髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）、和肽素检测 治疗前以及治疗8 周取空腹静脉血4 ml，3 500 转/min 离心20 min 收集血清。采用酶联免疫吸附试验法检测血清MBP、和肽素水平。

1.3.3 血清应激指标检测 治疗前和治疗后8周取静脉采血4 ml，3 000 转/min 离心15 min 分离血清。采用酶联免疫吸附试验法检测血清肾素、肾上腺素、血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）以及去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行分析；计量资料以±s 表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗前，两组GCS 评分、GOS 评分、ADL 评分、ESS 评分均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后8 周，两组GCS 评分、GOS 评分、ADL 评分、ESS评分均显著升高（P＜0.05），而且观察组均显著高于对照组（P＜0.05）。详见表1。

2.2 两组血清MBP、和肽素水平比较 治疗前，两组血清MBP、和肽素水平无统计学差异（P＞0.05）。治疗后8 周，两组血清MBP、和肽素水平均显著下降（P＜0.05），而且观察组均显著低于对照组（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组血清应激指标比较 治疗前，两组血清肾素、肾上腺素、AngⅡ、NE 水平均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后8 周，两组血清肾素、肾上腺素、AngⅡ、NE 水平均明显升高，但是观察组均明显低于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表2 两组治疗前后血清髓鞘碱性蛋白、和肽素水平比较

表3 两组治疗前后血清应激反应指标对比

3 讨论

目前，对于sTBI，主要采用手术治疗[9，10]。高压氧治疗是常用的辅助治疗手段，可以改善脑组织的供氧情况，减轻脑损伤[11]。亚低温治疗可显著降低脑损伤病灶部位细胞的耗氧量，进而降低损伤脑组织无氧呼吸造成的乳酸堆积，减轻脑损伤以及酸中毒情况。同时，亚低温治疗可降低局部炎性反应，降低内源性毒性产物的生成以及释放，对于继发性脑损伤具有一定的预防效果[12]。有研究认为[14]，高压氧治疗能有效改善手术部位的缺氧状态，促进毛细血管血氧浓度增加，同时通过高压作用，增加氧弥散半径，促进神经系统恢复。

MBP 是中枢神经系统髓鞘的主要蛋白质之一，脑损伤可损伤髓鞘，使MBP 透过损伤的血脑屏障，进入外周血。在机体的应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴被显著激活，导致内分泌功能发生变化，内皮细胞损伤情况显著升高，同时，其强有力的血管收缩作用以及抗利尿作用，血清皮质醇含量显著升高，可引起神经元损伤。本文观察组血清应激反应指标显著低于对照组，分析认为，亚低温治疗后内皮损伤情况显著降低，细胞的新陈代谢功能显著下降，显著抑制继发性损伤，而随着局部抑制性作用的下降，应激反应逐渐降低。

综上所述，sTBI去骨瓣减压术后，亚低温和高压氧均是有效治疗方法，而且两者联合效果更好，其机制可能与降低MBP、和肽素水平，以及抑制应激反应有关。