颅内原发性血管外皮细胞瘤诊治分析

李 峥 唐晓平 熊 平 杨彬彬 彭 华 张 涛 陈 陶

颅内原发性血管外皮细胞瘤（hemangiopericytoma，PHC）是来源于颅内血管外皮细胞的肿瘤，发病率极低，不到颅内肿瘤的0.5%[1]。HPC 影像学特征类似于脑膜瘤，曾被认为是恶性脑膜瘤，但HPC并非来源于脑膜上皮细胞，而且具有转移性和复发性特征，治疗上和脑膜瘤、听神经瘤等良性肿瘤区别较大。本文回顾性分析6例颅内原发性HPC的临床资料，并结合文献进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年1月到2019年9月显微手术治疗颅内原发性HPC共6例，其中男性4例，女性2例；年龄49～67岁，平均56.8岁。头晕4例，头痛3例，肢体乏力1例，视物模糊1例，舌面部麻木1例。

1.2 影像学资料6 例术前完善胸部CT 及腹部超声等检查，排除全身转移或颅外原发灶。6例术前均行头部增强MRI检查，肿瘤位于桥小脑角区1例、颞叶2 例、枕叶1 例、顶叶1 例、额叶1 例。表现为占位效应5 例，伴出血表现1 例。MRI 及CT 增强扫描均显示病灶强化明显，为颅内为单一病灶。除桥小脑角区肿瘤与硬脑膜无明显关系外，其余5 例肿瘤均与硬脑膜关系密切，颅骨骨质未见侵犯。

1.3 治疗方法6 例均行显微手术切除病灶。3 例肿瘤组织位于大脑凸面，定位准确后制作马蹄形皮瓣切开皮肤，使用动力系统制作方形骨瓣，骨瓣大小制作应边缘较肿瘤粘附于硬脑膜基底边缘超过2 cm以上便于切除受侵犯硬脑膜。骨窗与硬脑膜交界边缘铺垫湿纱布防止肿瘤组织播散，沿肿瘤与硬脑膜基底部超过1 cm 处切开硬脑膜，阻断肿瘤组织血供。较大肿瘤组织先行瘤内减压，分块切除肿瘤，在与脑组织交界面要求寻求蛛网膜间隙。严格按照蛛网膜间隙走形分离瘤体，并剔除与肿瘤组织有关软脑膜，肿瘤切除完全后使用人工脑膜补片修补缺损硬脑膜，缝合要求水密封，并还纳颅骨缝合手术切口。1例肿瘤位于右侧顶叶，表现为肿瘤卒中，按照肿瘤及出血部位行体表定位后制作右侧额顶部马蹄形皮瓣，打开硬脑膜可见肿瘤组织，压力较高。分离肿瘤组织与脑表面黏连后，先行瘤内减压分块切除肿瘤，且肿瘤组织与大脑镰及上矢状窦均存在黏连，显微镜下仔细分离黏连，完全清除肿瘤组织，并清除颅内血肿，将肿瘤组织与大脑镰粘连处使用单极电凝灼烧。1例肿瘤组织位于双侧顶枕部窦镰旁，取俯卧位暴露枕顶部，沿肿瘤与右侧硬脑膜基底部超过1 cm 处切开硬脑膜暴露肿瘤组织，分块切除肿瘤。肿瘤侵犯上矢状窦，沿肿瘤打开上矢状窦，切除窦内肿瘤并同时修补破损窦壁防止大量失血，并切除受侵犯大脑镰，使用人工脑膜补片修补大脑镰，同样切除左侧病灶。1例肿瘤组织位于左侧桥小脑角区，取右侧俯卧位，经乙状窦后入路暴露肿瘤，先切开肿瘤瘤内减压，分块切除肿瘤后分离受压迫的面神经及三叉神经。术后6例均辅助放疗。

2 结果

2.1 手术结果5例全切除，1例次全切除。5例术后病理诊断为HPC；1 例术后病理诊断为（脑）骨外尤文肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤，经四川大学华西医院病理会诊后诊断为间变形孤立性纤维性肿瘤/HPC；WHO 分级Ⅱ级4 例，Ⅲ级2 例；Vimentin（+）4 例，STAT-6（+）5 例，Ki-67（+）6 例，CD34（+）3 例，EMA（-）6例。6例术后症状均改善。1例术后出现癫痫，加强抗癫痫治疗后未再次发作。术后未出现新增神经功能障碍，无颅内感染。6例术后随访2～68个月，平均21个月，均未见肿瘤复发。

2.2 典型病例66 岁男性，因头晕、头痛5 年，加重伴左侧面部及舌头麻木1 周入院。入院体格检查：神志清楚；双侧咀嚼肌无萎缩，张口无歪斜，咬合有力，左面部及舌头麻木；四肢肌力、肌张力正常；生理反射对称引出，病理反射未引出。头颅CT检查示左侧桥小脑脚区占位性病变（图1A）。头颅CTA 检查示血管未见明显狭窄及扩张，未见明显动脉瘤征象（图1B）。头颅MRI 平扫+增强扫描示左侧桥小脑角区占位，大小约2.4 cm×2.5 cm×2.5 cm，考虑脑外肿瘤（听神经瘤？），邻近脑桥、小脑受压变形，邻近内听道口呈喇叭状扩大，强化病变组织伸入内听道内，与前庭蜗神经联系紧密，并压迫邻近血管神经（图1C、1D）。全麻下行左侧桥小脑角区占位切除术及面神经、三叉神经减压术。术中见病变位于左侧桥小脑角区，延伸到内听道，直径约3 cm，压迫脑干与小脑，并累及面神经与三叉神经，与面神经黏连紧密，肿瘤切除后残存极少量肿瘤组织于面神经上，最后使用磨钻磨开内听道口，清除内听道内肿瘤组织。肿瘤组织质韧，血供丰富，术中失血1 100 ml，输注2单位悬浮红细胞。术后复查头颅MRI、CT 未见肿瘤明显残留（图1E、1F）。术后病理考虑细胞性孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤（WHO 分级Ⅱ级）。术后随访6个月未见肿瘤复发。

3 讨论

3.1 临床特点 颅内原发性HPC发病年龄差异较大，中年偏多。本文6 例年龄在49～67 岁，平均56.8 岁。病程一般不超过1年，男性多于女性，这与脑膜瘤女性发病率高有所不同。主要以局部压迫症状及颅内压升高症状为主，表现为头晕、头痛。本文4例以头晕头痛为首发症状就诊。值得注意的是，本文1 例以颅内出血为临床表现，并且出血量大，与Maruya等[2]2006年报道的病例非常相似。而视力受损、舌面部麻木等表现主要取决于肿瘤在颅内生长位置。

3.2 影像学特点 从生长部位看，HPC容易出现在大脑镰旁、矢状窦、颅底等硬脑膜附近，可能与其起源于硬脑膜毛细血管有关。CT 平扫HPC 呈等密度或稍高密度影，形状不固定，分叶状、类圆形均可出现；CT 增强扫描后肿瘤明显强化，CT 值可达105 Hu，高于脑膜瘤的强化程度，也代表HPC供血更加丰富，且HPC 无肿瘤钙化，并伴有溶骨破坏，瘤周水肿轻，可作为与脑膜瘤的鉴别[3]。HPC MRI T1加权像和T2加权像常表现为等信号或稍高信号，增强扫描强化明显，弥散加权成像表现为等低信号，若见到血管流空效应，诊断则更加支持。另一方面，HPC可出现宽基底或者脑膜尾征，以此来区别脑膜瘤存在困难，但少部分HPC 出现窄基底，或者出现不规则、分叶状边界、蘑菇征等提示肿瘤偏向侵袭性生物学特征，具有鉴别意义。本文6 例HPC 术前CT 及MRI 检查，仅1例考虑HPC 可能，影像学检查误诊率高。本文1 例MRI示左侧桥小脑角区占位，并与内听道、前庭蜗神经联系紧密，位置、形态与听神经瘤极为类似，唯独临床表现为舌、面部麻木，和听神经瘤以耳鸣、耳聋的首发症状存在差异，因此，临床表现和影像学检查不符，则更加需要进行鉴别诊断，以降低误诊率。

3.3 病理特点HE 染色下镜检可看到肿瘤细胞密集排列，大小基本一致，细胞核呈类圆形或梭形，瘤周网状纤维丰富，伴有血管腔存在如“鹿角状”。本文WHO 分级Ⅱ级4例，肿瘤密度增高，胶原减少，为低度恶性；另2 例肿瘤细胞间变明显，核分裂活跃，核分裂像＞5 个/10 HPF，提示肿瘤恶性程度高，最终认定为WHO分级Ⅲ级。免疫组化结果显示EMA均呈阴性，3例CD34阳性，4例Vimentin阳性，Ki-67均呈阳性，与Ambrosini-Spaltro 和Eusebi[4]结果符合。除以上指标作为诊断HPC 敏感指标外，值得一提的是STAT-6 阳性。因为HPC 大多在12q13 位点出现NAB2 和STAT-6 基因融合，基因融合过程保留了NAB2 核转位信号，导致融合基因转位到细胞核内，免疫组化结果示，HPC组织细胞核STAT-6阳性表达率可达94%[5]。本文STAT-6 阳性5 例，可认为STAT-6阳性表达具备重要价值。

3.4 治疗与预后HPC 首选手术治疗。大脑凸面血管神经无肿瘤侵犯，应全切除瘤体，并同时切除黏连的硬脑膜及受损骨质做到扩大切除。HPC往往血供丰富，肿瘤血管易破裂出血，造成术中出血凶猛。本文6例术中出血在600～2 400 ml，出血量大。这也提示若考虑HPC，则术前更需积极备血。肿瘤切除前可先阻断肿瘤血供，切除肿瘤基底减少瘤体供血。若肿瘤位于颅底，并与硬脑膜关系密切，可先行DSA检查明确是否椎-基底动脉及分支动脉参与肿瘤血供，肿瘤血供较大还可先行栓塞，以减少瘤体血供，降低手术风险。本文1例肿瘤位于枕顶部跨大脑镰生长，并侵犯上矢状窦，手术切除肿瘤同时，切除受累硬脑膜，控制上矢状窦血流同时打开上矢状窦清除窦腔内肿瘤，尽量全切肿瘤组织。顶枕部上矢状窦位于上矢状窦后1/3，血流量大，并且修补困难，在打开窦腔前应做好充分窦修补准备，显微缝合器械、针线、脑膜补片等材料，备血充分，尽快切除肿瘤并严密修补上矢状窦，再使用肌肉、筋膜等自身组织覆盖粘贴严密防止出血。现在认为辅助放疗是手术切除后首选治疗方案，无论手术是否全切肿瘤，术后均应常规辅助放疗，不仅可延长生存期，还可减少肿瘤复发[6]。虽放疗对远处转移无影响，但可达到良好局部控制效果，建议放射剂量不低于50 Gy[7]。本文6例术后接受放疗，随访期间无复发。

总之，颅内原发性HPC 发病率低，术前影像学检查容易误诊，临床症状与影像检查不符合应考虑HPC可能，并结合术后病理结果综合判定，术后应辅助以放疗并长期随访。