显微夹闭术和血管内栓塞治疗颅内后循环动脉瘤的疗效比较

卢春李 丰育功

颅内后循环系统又称椎-基底动脉系统，负责脑干、小脑、枕叶及部分丘脑、基底节等重要区域的血液供应。颅内后循环动脉瘤多位于颅底深处，周围重要神经、血管结构众多，手术难度大、风险高，一旦出现并发症，往往造成灾难性的后果。随着显微外科技术和血管内介入技术的不断进步，显微夹闭术和血管内栓塞治疗颅内后循环动脉瘤都是有效的[1～3]。本文回顾性分析2009 年1 月至2019 年1 月青岛大学附属医院神经外科收治的40 例颅内后循环动脉瘤的临床资料，总结其临床特点，比较两种治疗方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象40例中，男17例，女23例；年龄35～75岁，平均（49.78±2.16）岁；均为单发动脉瘤，动脉瘤直径＜5 mm 有9 个，5～15 mm 有23 个，16～25 mm 有4个，＞25 mm有4个。囊状动脉瘤30个；梭形动脉瘤6个，夹层动脉瘤2 个，假性动脉瘤2 个。术前Hunt-Hess 分级0～Ⅱ级有31 例，Ⅲ～Ⅴ级有9 例。术前颅脑CT 证实蛛网膜下腔出血23 例，后循环缺血9 例，偏瘫1例，颅神经麻痹7例。

1.2 治疗方法 显微夹闭术治疗20例（夹闭组），血管内栓塞治疗20 例（栓塞组）。所有病人术前都由显微手术和血管内治疗医生组成的团队进行过评估，制定出合适的治疗方案。

夹闭组20例均为囊状动脉瘤，根据动脉瘤的部位选择合适的手术入路。采用翼点入路4 例，颞下入路8例，枕下正中入路5例，远外侧入路2例，枕下乙状窦入路1 例。显微镜下完整暴露出动脉瘤，夹闭瘤颈。术中常规行吲哚菁绿荧光造影，评估瘤颈是否夹闭完全以及载瘤动脉和穿支血管的通畅情况。术后2个周行CTA或DSA检查评估动脉瘤是否夹闭完全及载瘤动脉有无狭窄。

栓塞组20 例均采用Seldinger 技术经股动脉穿刺插入导管，行选择性脑DSA检查，以了解颅内动脉瘤分布情况。选择相应的血管内治疗方案，如单纯弹簧圈栓塞、单纯支架或支架辅助栓塞、球囊辅助栓塞等。所有动脉瘤栓塞前，均反复评估侧支循环代偿情况。术后即刻复查造影评估动脉瘤栓塞程度及载瘤动脉闭塞率。瘤囊内无对比剂充盈显影为完全栓塞、瘤颈部有显影为近全栓塞、瘤体内仍有部分显影为部分栓塞。近全栓塞或部分栓塞均视为动脉瘤残存。

1.3 随访及预后评估标准 术后24 h 内行颅脑CT 检查。术后6 个月随访时，行CTA 或DSA 检查评价动脉瘤有无残存或复发；观察术后并发症发生情况；采用GOS 评分评估预后，1 分死亡，2～3 分预后差，4～5分预后良好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件分析；计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验；计量资料以±s 表示，采用t 检验；以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

术后6 个月，预后良好33 例，预后差6 例，术后死亡1 例。夹闭组预后良好17 例，术后发生脑缺血3 例、颅神经麻痹5 例，动脉瘤瘤颈残留1 例。栓塞组预后良好16例，术后发生脑缺血2例、颅神经麻痹1例，动脉瘤瘤颈残留9例。夹闭组动脉瘤瘤颈残留发生率（5.0%）明显低于栓塞组（45.0%；P＜0.05）。而两组预后良好率、术后脑缺血发生率、颅神经麻痹发生率均无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

颅内后循环动脉瘤位于椎-基底动脉主干及其分支，占颅内动脉瘤的3.8%～15%[4]。根据动脉瘤部位，大致分为基底动脉尖部动脉瘤（双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉和基底动脉顶端）、椎-基底动脉干动脉瘤和椎-基底动脉分支动脉瘤[5]。椎-基底动脉干动脉瘤的特点为瘤体大、瘤颈宽和形态不规则，且梭状或夹层动脉瘤常见；而椎-基底动脉分支动脉瘤以囊性、假性动脉瘤及载瘤动脉细小等特点常见[6]。与颅内前循环动脉瘤相比，颅内后循环动脉瘤在术前诊断、治疗手段的选择和术后并发症处理等方面有其特殊性，尤其需要重视治疗手段的选择[7，8]。

显微夹闭术治疗颅内后循环动脉瘤最常见的术后并发症是颅神经麻痹和偏瘫[9]。选择合适的手术入路以及精细的分离暴露方法可以减少术后并发症发生率。术前需要根据动脉瘤的大小、位置、附近的解剖结构选择不同的手术入路[10]。对于基底动脉尖部动脉瘤，可选择翼点入路或颞下入路。我们的体会是，受鞍背及后床突等骨性结构的限制，经翼点入路间隙小，手术可操作的空间狭窄；而经颞下入路不受骨性结构影响，可获得更好的神经、血管显露，尤其是位于脑干侧方的大脑后动脉动脉瘤，经颞下入路可获得良好的显露。结合单纯翼点入路和颞下入路各自的优势与不足，可选择扩大翼点入路治疗基底动脉尖部动脉瘤。根据我们的经验，该入路的骨窗比标准的翼点入路更靠后，从而增加对颞叶的暴露，方便经侧裂、颞前及颞下进行手术操作。基底动脉分叉部动脉瘤，术后动眼神经麻痹出现的概率较高。我们的经验是，在处理基底动脉分叉部动脉瘤时，应注意对动眼神经的保护，并且要特别注意保护自瘤颈处向后发出进入后穿质的穿通动脉，避免夹闭这些穿支血管引起严重的缺血性并发症。多数小脑上动脉动脉瘤瘤体较小，小脑上动脉与基底动脉管径相差大，瘤颈在解剖上很少有脑干穿支发出。我们认为，小脑上动脉动脉瘤比基底动脉分叉部动脉瘤更适合显微夹闭术治疗。小脑前下动脉动脉瘤位于桥小脑角区，并且小脑前下动脉管径较细，如果手术能够显露，夹闭术是更有效的选择，可采用枕下乙状窦后入路。小脑后下动脉动脉瘤及椎动脉动脉瘤位于颅后窝的侧下方，通过远外侧入路可获得理想暴露[11]，尤其是位于小脑后下动脉远端血管动脉瘤，分支血管少，可较容易地通过远外侧入路到达，最小的解剖操作即可实现动脉瘤的近端控制（图1）。该位置动脉瘤与后组颅神经关系密切，术中应注意减少对后组颅神经的牵拉，以防术后出现进食呛咳、声音嘶哑等相关症状。

结合文献报道[4]及本文病例治疗经验，在处理具有宽颈形态的大/巨大，或钙化/血栓形成的基底动脉分叉处动脉瘤时，显微手术的难度较大，应优先考虑血管内栓塞治疗。如果基底动脉分叉处动脉瘤指向后方或正好低于鞍背，由于显露脚间池的安全性有限，以及操作对丘脑穿支动脉有一定的风险，显微手术可及性相对较差，操作可带来较高的丘脑穿支梗塞风险，血管内栓塞治疗明显优于手术夹闭[12]。椎动脉动脉瘤常累及小脑后下动脉起始处，不累及小脑后下动脉的椎动脉动脉瘤通常是梭形或夹层动脉瘤，无瘤颈可供夹闭，放置或不放置弹簧圈下行支架置入技术可用于处理此类动脉瘤（图2）。基底动脉主干动脉瘤通常是梭形、夹层动脉瘤或基底动脉开窗式动脉瘤，均可通过支架重建行血管内治疗。

在血管内介入治疗快速发展的今天，在充分发挥其治疗颅内后循环动脉瘤安全性方面的价值的同时，不应随意放弃显微夹闭术治疗。显微夹闭术是在直视下进行操作，可以清楚地观察动脉瘤及周围重要的神经、血管的解剖位置关系，术中不但可以消除动脉瘤的占位效应，减少动脉瘤瘤腔栓子脱落的风险，同时可以清除颅内血肿和蛛网膜下腔积血，必要时甚至可以将动脉瘤的供血动脉进行阻断，防止术中动脉瘤破裂。本文结果显示，与血管内栓塞相比，显微夹闭术虽然预后良好率、术后并发症发生率无明显优势，但是动脉瘤瘤颈残留发生率明显降低。这提示显微夹闭术治疗效果更加彻底，动脉瘤残留率低，可有效减少动脉瘤的复发率。

综上所述，颅内后循环动脉瘤需要手术与血管内治疗协同，权衡每种治疗方式的优缺点，以获得期望的临床结果。