认知衰弱对共病老年人住院费用的影响研究

张榕，杨颖，李铮，陈善萍，付良秀，肖巧芳，汪子琪*

随着老年人口数量不断增加，多种慢性病及老年综合征共存的老年人与日俱增，随之而来的照护负担、经济负担、社会负担也逐年增加。衰弱、认知障碍是老年患者住院费用的一个独立危险因素［1-4］。国外1篇纳入7篇横断面研究和15篇队列研究的Meta分析指出，衰弱和痴呆常常同时存在，躯体衰弱与认知功能障碍的发生存在相关性，衰弱对认知功能障碍和痴呆的发生有预测价值［2］。2006年PANZA等首次提出“认知衰弱”这一概念，2013年国际营养与衰老研究院（I.A.N.A）和国际老年医学及老年病学协会（I.A.G.G）达成了关于认知衰弱定义的共识，提出认知衰弱概念的核心内容为：（1）同时存在躯体衰弱和轻度认知功能障碍；（2）排除痴呆和其他神经退行性疾病；（3）早期干预可能有一定的可逆性［5-6］。有研究报道，认知衰弱老年人较只存在躯体衰弱或只存在认知功能障碍的老年人日常生活能力下降更加明显，且有着更高的共病发生率、失能率、全因死亡率及痴呆发生率［7-10］，可见认知衰弱已经给家庭乃至整个社会造成沉重的经济负担。然而，我国目前对认知衰弱这一特殊患者群体的住院费用及其相关因素的研究较为缺乏。鉴于此，本文调查了成都市第五人民医院神经内科和老年科2015年11月—2016年6月共病老年人住院费用，分析共病老年人患者住院花费相关的因素，以便做好防范对策，更合理有效地分配医疗资源，从而减轻患者经济负担。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究方法，选择2015年11月—2016年6月于成都市第五人民医院神经内科、老年科住院的老年共病患者188例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60周岁；（2）同时患有≥2种慢性病和老年综合征；（3）因急性疾病或慢性病急性发作入院的患者；（4）能够理解问卷条目内容并能有效地沟通；（5）自愿参与研究并保证回答问题真实可靠。排除标准：（1）已经诊断为痴呆；（2）程度较重的认知功能障碍〔即简易智力状况量表（MMSE）评分＜18分（文盲），MMSE评分＜21分（小学、初中、高中、中专），MMSE评分＜25分（大学及以上学历）〕［11］；（3）严重失能或日常生活能力量表（ADL）［12］分数＜20分；（4）合并精神疾病者；（5）因手术等其他问题转科的患者；（6）长期照护老年人或慢性病平稳期患者；（7）存在缺失数据。本研究经成都市第五人民医院伦理委员会审批，患者均已签署知情同意书。

1.2 调查内容

1.2.1 基线资料 收集患者性别、年龄、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、身高、体质量等资料，并计算体质指数（BMI），BMI=体质量/身高2。

1.2.2 老年综合评估 包括衰弱评估、认知功能评估及日常生活能力评估，分别采用中国版衰弱风险筛查工具（FRAIL）量表、MMSE量表及ADL量表。

1.2.3 系统提取数据 通过成都市第五人民医院医院信息系统（HIS）后台提取数据，包括主诉、住院第1天血液学检查结果〔白细胞计数（WBC）、血红蛋白（HGB）、血小板计数（PLT）、白蛋白（ALB）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等〕、住院天数、住院费用、住院费用明细等。住院费用明细包括一般医疗费用（包括一般治疗操作、护理费、医疗服务费等）、诊断费（包括实验室诊断、影像学诊断、病理诊断、临床诊断等）、治疗费（包括西药治疗、中医药治疗、康复治疗、其他治疗等）、耗材费用（包括检查用、治疗用一次性医用材料）。其中主诉大致分为感染、血压波动大、血糖波动大、胸闷心悸等心血管系统疾病主诉，恶心、呕吐等消化系统疾病主诉，头晕、头痛等神经系统疾病主诉等，并且若同时存在血压血糖波动和头晕，只归类为原因明确一组，同一患者不重复归类。

1.3 质量控制 由至少1名副高级及以上职称医生筛选出成都市第五人民医院神经内科和老年科在规定时间内住院且明确有两种以上慢性病或老年综合征的患者，并让评估小组成员根据其他纳入标准决定是否将该患者纳入研究。评估小组成员固定，由经过统一培训合格的2名医生和2名护士组成，其中1名医生为评估负责人，小组成员负责对患者进行基本信息采集和老年综合评估，负责人负责组织培训相关人员，定期开小组会及完成复评。由负责人对评估总数的30%进行抽查复评，若评估结果存在不一致（本研究共有14例数据存在双人评估结果不一致），与初评者共同查找问题并最终确定。HIS收集数据先由信息科工作人员提取，后通过信息科负责人核对无误后使用。所有数据均填写在纸质问卷，使用EpiData 3.1软件按双录法完成数据录入。

1.4 研究分组 FRAIL量表总分为0～5分（疲乏、阻力、行走、疾病、体质量下降各1分），其中0分为无衰弱，1～5分为衰弱［13］；MMSE 评分 27～30分为正常［14-15］。根据有无衰弱和有无认知功能障碍分为4组，分别为无衰弱无认知功能障碍组（N组）、无衰弱有认知功能障碍组（C组）、有衰弱无认知功能障碍组（F组）、同时合并衰弱和认知功能障碍组（CF组）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。利用Kolmogorov-Smirnov检验来评价资料分布的正态性。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Nemenyi检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多元Logistic回归分析认知衰弱人群住院费用的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者基线资料和临床指标比较 188例患者中男86例（45.7%），女102例（54.3%）；年龄60～95岁，平均（75.6±7.7）岁；N组51例（27.1%），C组95例（50.5%），F组10例（5.3%），CF组32例（17.0%）。4组性别、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况、BMI、感染情况、血压波动情况、血糖波动情况、主诉为胸闷心悸等心血管系统疾病者占比、主诉为恶心呕吐等消化系统疾病者占比、主诉为头晕头痛等神经系统疾病者占比、高血压者占比、糖尿病者占比、急性心脏疾病发作者占比、脑卒中者占比、恶性肿瘤者占比、充血性心力衰竭者占比、哮喘者占比、慢性肺疾病者占比、关节炎者占比、肾脏疾病者占比、心绞痛者占比、WBC、HGB、PLT、LDL-C、住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；4组患者年龄、ALB、住院总费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。CF组年龄、住院总费用高于其余各组，ALB水平高于N组和C组，F组ALB水平、住院总费用高于N组，C组住院总费用高于N组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 4组患者住院费用比较 4组患者一般医疗费用、诊断费、总治疗费、西药治疗费、中医治疗费、耗材费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；4组康复治疗费用、其他治疗费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。C组和F组患者一般医疗费用、诊断费、总治疗费、中医治疗费高于N组；CF组患者一般医疗费高于N组和C组，诊断费高于N组和F组，总治疗费、西药治疗费、中医治疗费高于N组、C组及F组，耗材费用高于N组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 认知衰弱共病对老年人住院总费用影响的Logistic回归分析 以认知衰弱共病患者住院总费用为因变量（赋值：＜10 000元=0，≥10 000元=1），以认知衰弱患病情况、年龄、性别、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况、WBC、HGB、PLT、ALB、LDL-C为自变量，进行Logistic回归分析，自变量赋值情况见表3。结果显示，在未校正模型，校正年龄、性别、婚姻状况模型，校正年龄、性别、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况模型，校正年龄、性别、婚姻状况、吸烟情况、饮酒情况、WBC、HGB、PLT、ALB、LDL-C模型中，认知衰弱均是增加共病老年人住院总费用的因素之一（P＜0.05，见表4）。

表1 4组老年共病患者基线资料和临床指标比较Table 1 Comparison of baseline data and clinical indicators in four groups of elderly patients with comorbidity

表2 4组老年共病患者住院费用比较〔M（QR），元）Table 2 Comparison of hospitalization expenses in four groups of elderly patients with comorbidity

3 讨论

共病问题已经成为全球老年人的常见问题之一，老年人除了合并两种及两种以上的慢性病，同时可能存在各种各样的老年综合征。然而，在老年患者治疗过程中，往往关注了疾病本身，却忽略了老年人有无衰弱、认知功能障碍等老年综合征问题，更容易忽略同时存在上述两种问题的认知衰弱共病老年人。有研究表明，需要完善对共病老年人的老年综合评估［16］。目前，有关认知衰弱的研究表明，早期识别并进行干预有助于老年人日常生活能力的维持，延缓痴呆的发生，减少再入院率、住院时间及医疗费用。PANZA等［10］指出，健康饮食，适当补充蛋白质，锻炼身体（尤其是抗阻力活动及康复训练），戒烟，积极参与社会活动，控制好血压、血糖、血脂、体质量等，均是对认知衰弱有效的干预方法，且发现综合干预比单项干预更有效［5］。

本研究结果显示，共病老年人住院费用较高，尤其存在认知衰弱的共病老年人住院费用更高，相对于目前我国经济发展不充分、不平衡的现状而言，给大多数患者家庭、社会造成的经济负担仍较重。共病老年人住院费用的占比主要来源于治疗，其次为诊断，认知衰弱患者住院期间所用总费用、一般医疗费用、诊断费、治疗总费用均较无衰弱无认知功能障碍患者高，其中西药治疗费、中医治疗费均高于无衰弱无认知功能障碍患者，但认知衰弱患者所用康复费用不高。认知衰弱临床表现复杂多变，病理生理过程较单纯的衰弱或认知功能障碍更加复杂，认知衰弱患者治疗期望值明显下降，后期康复治疗收效欠佳，某种程度上讲，康复费用降低可能与康复治疗积极性下降相关。然而针对认知衰弱老年人，康复训练（包括躯体功能锻炼和认知训练）是重要的干预手段，可减少住院时间及住院率，从而减少住院费用［5］。

表3 自变量赋值情况Table 3 Independent variable assignment

本研究中各组的WBC、HGB、PLT、LDL-C水平无明显差异。一方面，可能是因为纳入对象均存在基础疾病的影响，共病或老年综合征共存情况下，患者内环境变化的单一量化指标差异并不明显，故用这些常用的实验室指标对老年人做出综合评价的依据不足。然而，值得关注的是：认知衰弱患者较无衰弱无认知功能障碍患者ALB水平低，可能与认知衰弱患者生活自理能力严重下降、卧床概率大大增加、食欲下降等因素有关，且认知衰弱患者更容易合并贫血、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等慢性病，病程周期长，从而营养指标明显下降。有研究表明加强营养支持也是认知衰弱干预的手段之一［17］，许多具有潜在抗氧化、抗炎及扩血管作用的膳食成分已被研究对认知能力下降是否有影响，目前推荐地中海饮食，即蔬菜、水果、鱼类、豆类、橄榄油为主的食物，合理健康饮食，可减少药物的支持，尤其减少营养制剂的使用，从而减少治疗费用［2，10］。对于认知衰弱老年人，参与社会活动也是干预的一部分，患者住院期间，社会活动参与度大大减少，若尽早回归家庭，也可延缓老年人综合能力下降，同时减少住院时间，从而减少住院费用［18］。更为重要的是，共病老年人住院期间会使用大量药物，但目前大多药物还局限于单一药物的研究，多药间是否有药物间不良反应的研究不充分，文献［19］显示，多药增加共病老年人不良反应的同时并没明显增加治疗效果。因此，合理控制药占比，尽可能减少不必要的用药，对降低医疗费用的不合理增长至关重要。

本研究结果显示，认知衰弱老年人有着较高的住院花费，住院费用主要来源于药物治疗，然而对认知衰弱的住院患者的康复锻炼相对缺乏，营养支持力度较差，提示减少认知衰弱老年人药物使用，加强老年综合征的防治可能减少认知衰弱共病患者的住院费用。但是本研究仍存在以下局限性：首先，本研究为回顾性研究，且认知衰弱目前仍无统一的诊断及定义标准，故对认知衰弱的定义无法精确，但本研究已经采用目前较为认可的评价方式；其次，住院费用可能受多种因素的影响，虽然按严格标准纳入研究，且对纳入研究各组基线进行比较无明显差异，但是仍有许多因素，如家庭经济、社会支持等因素仍可能影响住院费用。

综上，本研究显示，共病患者合并认知衰弱时大大增加了住院费用，因此早期发现、早期干预认知衰弱对维持共病患者功能状态及减少住院费用具有重要意义，期待更多的前瞻性队列研究进一步验证。

表4 认知衰弱共病对老年人住院总费用影响的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis on the influence of cognitive frailty comorbidity on the total hospitalization expenses of the elderly inpatients

作者贡献:张榕、杨颖负责数据统计和文章撰写；李铮参与文章修改，数据收集；陈善萍参与数据收集及整理；付良秀参与数据收集；肖巧芳协助完善数据库数据提取；汪子琪指导整个研究及文章撰写。

本文无利益冲突。