美国新毕业家庭医生寻找产科相关工作的体验

Aimee R Eden，Tyler Barreto，Elizabeth Rose Hansen

随着美国产科医生短缺加剧分配不均现象的出现［1］，足够的产科家庭医生对于确保患者获取必需的产科服务至关重要［2-4］。然而，相关调查证明执业范围包含产科的家庭医生数量正在逐年减少，如今从事新生儿接生工作的家庭医生不到10%［5-7］。研究发现，参加产科专业学习培训的人数和参加实际工作的人数之间及希望从事产科工作的人数和实际工作人数之间存在明显差异。调查表明，2013年超过90%的家庭医学毕业生声称具备充分的产科工作能力，然而其中仅有25%的家庭医生到2016年继续在门诊从事产科工作［8］。2014—2016年家庭医学毕业生中，23%的毕业生希望从事包括新生儿接生在内的产科工作，但真正从事产科工作的只有不到10%［5］。

对于该人数为何下降存在诸多解释，其中包括医疗事故损失严重、生活方式受限、取得和保持行医资格困难及专业培训不足等［9-15］，以上解释并不能完全说明问题。与前述的研究相反，对于2013年希望从事产科工作但在3年后并未选择产科工作（n=856）的家庭医学毕业生来说，医疗事故损失（24%）和难以取得行医资格（15%）并非其未选择产科工作的主要原因［10，15］。并且，其中60%的毕业生表示在实际工作中没有机会参与新生儿接生［16］，并引发了对雇佣方和医院限制家庭医生的质疑。

在过去的几十年里，从取得行医资格到成为医疗机构或医生集团执业医生的就业情况变化均有记录可查，发现2016年对美国医生的调查只有33%的医生表明自己为独立执业者或合伙人，该比例较2012年（执业者接近49%）大幅下降。2016年的数据结果与此相反，提示有58%的医生执业于医疗机构及医生集团，该比例较2012年（44%）有所上升［17］。美国医学会（American Medical Association，AMA）2016年一项对医师执业基准调查的研究发现，50%的家庭医生为医疗机构工作而非独立执业者，2016年的一项研究为独立执业者的人数减少提供了证据，研究发现相对于年长医生（＞55岁的医生占55%），青年医生（＜40岁的医生占28%）在执业中较难获得独立执业的资金支持，因此，其受雇于医疗机构的比例是年长医生的3倍以上（14%比4%）［18］。相比于在私立医生办公室中工作的独立执业者，受雇于医疗机构的医生会面临更多不同的挑战，且雇佣机构对家庭医生执业范围的影响程度尚未得知。在新毕业家庭医学毕业生的求职过程中，潜在雇佣机构的组织结构和文化氛围对家庭医生的全面执业能力，包括产科在内所产生的影响，目前尚不清楚。

既往的研究探讨了希望从事产科工作的乡村执业医师、家庭医生及住培医师的特点［19-21］，但并未对医疗体系向更广范围转变和其他外部因素对家庭医生产科执业能力的影响进行研究。既往研究也对毕业生如何选择后续深造医学院校进行了调查［22-26］，但在医师规培后工作选择和决策方面，限制或促使其就业决策的因素及其求职经历等问题仍未得到关注。因此，本研究的目的是更好地了解包含产科在内的家庭医生的求职复杂性及相关经历。

1 研究方法

这项混合方法研究于2017年进行，由简短的电子问卷调查和独立的半结构化访谈构成。一项包含5个问题的调查问卷被发送给2 098例毕业于2014—2016年且在美国家庭医生委员会证书考试登记统计问卷调查中表示希望将产科接生工作纳入执业范围的家庭医生（完整的调查分析和结果已报道）［27］，同时将同一队列中不打算将产科纳入执业范围的家庭医生排除（n=7 451），应用SAS v9.4软件对数据进行分析。

该研究的定性部分主要包括对回应调查问卷和同意参加后续访谈并提供联系方式的医生进行半结构化访谈。在同意接受访谈的参与者中，分别选择在目前工作中有和没有产科接生经历的医生，以保证选取样本中有接生经历和无接生经历的医生各占一半。为了确保采访群体较为全面，根据调查问题的回答情况对参与者进行目的性分组：对于从事接生工作的医生，依据接生数量进行分组，对于未从事接生工作的医生则依据未选择该工作的原因进行分组。在研究中尽量保证选取的所有样本具有地理差异性，即调查在不同地区执业的医生，并根据美国家庭医学委员会的人口统计数据，使用与当前执业地点相关的城乡通勤区号来计算城乡医生比例［28］。以电子邮件方式邀请问卷参与者中的一部分代表性群体参与了访谈。采用包含住院医师产科规培、求职策略和决策、取得行医资格的经验、医疗事故保险及目前工作范围和组成的半结构化访谈指南，问题主要集中在参与者取得目前工作职位的方法和决定申请并从事该工作的原因。由有经验的研究人员（AE，TB，EH）对参与者进行45～60 min的电话访谈，访谈内容由专业人员记录和转录，在进行访谈之前，所有参与者都签署知情同意书。

采用“沉浸-结晶”的方法，即对包含文本的数据循环集中审查，基于访谈指南相应的先验代码和此前的研究，生成最初的代码数据，并生成迭代过程中的临时性代码［29］。对原始编码过于宽泛而超出医生理解范围的部分和需进一步精确确定的研究主题或模式的部分进行了子编码，并在允许的情况下对代码进行有意义地分类，以进一步整合数据并确认模式和主题。采用定性数据分析软件MAXQDA software（v2018，VERBI software，Berlin，Germany）来控制编码程序。研究者们每周进行1次交流，以确保双方意见一致。在数据分析的早期，所有团队成员（AE、TB、EH）分别对相同的访谈内容进行独立编码，定期交流比较各自编码片段以确保研究的一致性，并讨论和完善代码组成和代码定义。在第7次编码访谈后仍保持各组独立编码，之后把剩下的访谈结果分配给各组进行编码，每周交流讨论相关问题及新出现的主题。应用最终代码本再对所有访谈内容进行统一彻底编码，在完成18次访谈编码后再没有新的问题提出，提示已达到主题饱和。

2 结果

2.1 一般情况 在1 016例问卷调查回应者中，31%（315/1 016）的回应者声称其工作执业范围并不包含产科接生，41%（417/1 016）的回应者认为找到的工作不包括产科是其目前不从事产科工作的3个主要原因之一，26%（264/1 016）的回应者认为这是最主要的原因。在完成问卷调查的医生中，56%（565/1 016）表示愿意接受进一步访谈，且执业范围包含产科接生的医生相比于未包含产科接生的医生更愿意接受访谈（63.7%比40.5%，P＜0.001）。对各组进行抽样访谈（n=56），其中29例目前从事产科接生工作，27例未从事产科接生工作。56例访谈对象的统计信息见表1（具体调查结果已在另一文献发表）。

2.2 规范化培训末期医生确定及选择工作的访谈中出现的问题 主要分为3类，包括家庭医生确定工作的途径，影响选择工作方向和最终就职的因素，以及在产科工作的求职过程中家庭医生面临的挑战。

2.2.1 工作发现途径 受访者提到了各种发现工作职位的途径（见图1），其中包括人脉关系（个人人脉和来自导师或该专业的人脉关系），招聘会或人才招聘机构，口耳相传或在线信息（包括国家卫生服务队（NHSC）清单、州级清单及其他工作搜索网站）。有5例家庭医生是军人，其工作通常受国家安排而不受个人控制，其中4例目前未从事产科接生工作。来自个人或专业的人脉关系是家庭医生发现工作职位的最常见途径。且相比于未从事产科接生工作的医生，从事产科接生工作的医生中更多人表示是通过人脉关系找到工作的，招聘机构是找到工作的第二大途径，但仅有11例家庭医生提到了该途径。

2.2.2 影响工作决策的因素 医生选择工作的理由微妙且往往相互关联，可被分为4类（见表2）。

表1 参加访谈的家庭医生的基本情况〔n（%）〕Table 1 Basic information of the interviewed family doctors

表2 志愿从事产科工作的新毕业家庭医生做出关于工作的决定：主题和诠释性引文〔n（%）〕Table 2 Job decision-making for new family physicians who intend to do obstetrics：themes and illustrative quotes

个人原因和偏好：到目前为止，个人因素是影响工作决定的最常见因素，包括工作地点选择、家庭和生活方式的影响等。对于从事或未从事接生工作的家庭医生，选择特定城市、地区作为工作地点的考虑是入职的关键限制及考虑因素。同时讨论了家庭及配偶影响，发现家庭因素通常决定工作地点的选择。

工作特点：访谈中出现的某些因素直接与工作结构及工作性质相关，受访者认为这些因素不可控且无法通过协商解决。对于产科医生来说，工作性质（范围、结构、组成）是决定是否接受工作的重要因素，如有利于其维持生活方式的来电预约。不从事产科工作的医生则在讨论中表示其多处于可预约时间不理想或缺乏电话呼叫共享机制的环境中，部分医生提出经济方面的考虑如收入过少而无法将产科工作纳入执业范围。

专业考虑及事业目标：个人专业考虑决定了许多医生的求职及就业选择，相比于前述的工作性质特点，不同于固定的工作性质，医生可在自己的职业生涯中对这些因素进行控制。部分未从事产科工作的医生放弃产科工作后选择保留职能从事其他如人工流产、妇女健康保健、孕期护理及儿科等相关工作。另一组参与者表示其他专业竞争优势促使其放弃了产科工作，其从事过项目培训或具有急救中心、运动医学及急诊医学方面的丰富工作经验，但表示自己无法“兼顾所有”。从事产科工作的医生有时会提到其专业考虑，如其所具备的、家庭医学的全范围工作能力，会决定最终的工作选择。他们更多的会提到“专注于使命”，更倾向于在学术环境中工作和得到导师的指导。

机构的作用：少部分医生指出机构在其选择工作的过程起到一定作用，机构是个体独立的基于其自由选择和表现其个体能力的媒介［30-31］。对于从事产科工作及未从事产科工作的医生，其机构是存在差异的。7例产科家庭医生对将产科纳入其工作范围表示自信及支持，4例非产科医生表示也曾有过意向，但在其目前的工作任务及工作场合中并未包括产科工作。

2.2.3 当前挑战 目前工作范围包括和不包括产科的家庭医生讨论了导致找到或获得包含产科临床工作困难的多种原因（见表3），有9例产科医生和8例未能从事产科工作的医生参加了该讨论。其中部分医生被告知目前无产科工作职位提供，另一部分被招聘机构或雇佣单位拒绝。相应地，医生们也提出目前需要克服家庭医生无法承担产科工作的社会偏见。

目前对于想要从事产科接生工作的家庭医生来说存在着另一个挑战，即雇佣机构的“诱骗”，机构会先说服医生相信自己有资格从事产科接生工作，而当其进入工作岗位后会意识到自己没有产科接生工作的资格。刚毕业的家庭医生一旦接受不包括产科的工作（通常为临时工作或临时代理），以后几乎没有再次从事产科工作的可能。9例未从事产科工作的受访者表示产科工作能力和对个人能力的自信心不足成为其未从事产科工作的主要原因，其中的2例表示规培项目并未给予其合适的培训和建议。

几乎没有受访者将医疗事故作为从事产科工作的阻碍，相反，西部地区1名女性非产科医生表示：“这并非是阻碍我从事产科工作的原因，因为一旦我出现了医疗事故，会通过一些更大型的组织机构来处理医疗事故及责任划分。”另1位女性产科医生表示：“该机构涵盖了我们产科工作中所有可能出现的医疗事故，可为我们所有产科医生服务，门诊部就是这样做的，医疗事故不再是一个需要讨论的问题，它已经被解决了。”

对于大多数进行产科工作的家庭医生来说，进行认证需要花费一些时间和精力，但通常不会将其认为是不合理或重大的挑战。如中西部的一位医生评论了授权过程：“资格考察的内容非常广泛，我们需完成20台剖宫产观摩手术才能被授予完全行医资格，手术期间需要1名主治医生参与，同时还需认证我们的手术记录并要求提交住院规培期间阴道分娩接生记录，还需要培训我们的主管医生提供推荐信……但我认为这些要求是合理的。你最终想要获得的是部分人说的‘这些人能做到我们做不到的事’。”

图1 工作识别机制：主题和说明性引用Figure 1 Job identification mechanism：themes and illustrative quotes

表3 寻找家庭医学中与产科相关工作的过程中所面临的挑战Table 3 Challenges finding family medicine jobs with obstetrics：themes and illustrative quotes

3 讨论

对刚入职，想要在其临床工作中从事产科服务的家庭医生的访谈显示，其在规培结束后，确定和选择工作的方式是复杂和多元的，除了是否有能力从事产科工作外，还与很多其他因素有关。其寻找工作的习惯和选择同时受到个人因素、大型机构和系统层级因素的制约。对于毕业后是否从事产科工作，除受到个人在家庭及工作地点方面的影响外，也受多种其他因素影响，从从事产科工作的医生和不从事产科工作的医生中所产生的主题也是不同的。

访谈结果证实了先前研究中提出的工作地点选择、个人时间分配及生活方式是规范化培训毕业生确定工作首要考虑因素［32］，但是，个人时间分配和生活方式对医生的具体影响包括工作特点等背景因素产生的作用在现有文献中尚未说明。本研究显示工作地点、家庭和配偶影响及生活方式等方面对多数医生求职和接受工作产生重要影响，但工作结构及性质可中和其影响。如若一项工作可提供电话呼叫共享以减少预约时间的不确定性，将减少对生活质量和家庭义务的负面影响。对于许多家庭医生来说，优化工作结构以保持工作和生活的平衡，对于医生将产科纳入其执业范畴是必要的。

对于参与本研究的产科医生来说，招聘机构并非其求职的常见途径，尽管对住院规培医生的问卷调查显示招聘人员态度热情，其中89%的医生在院期间曾与招聘人员接触交流，仅在规培期间已参加至少10次的医生集团或招聘机构举办的招聘会［32］。受访者提及招聘会时，认为其甚至有时会成为求职过程中的阻碍而非促进，提示招聘会并非家庭医生寻求包含产科在内的全科工作的最佳途径，也同时意味着选择通过招聘会招募医生的机构应该就填补产科家庭医生职位空白这一问题对招聘人员进行相关培养。

医生的求职自由受到工作、专业及个人相关因素的限制，因此，对于想从事产科工作的医生来说，机构和个人的信心可引导医生找到其所希望的、工作范围包含产科职位、无须调剂到其他专业的工作。然而，在理想情况下，应尽量减少专业及工作相关的就业限制，以便于医生在满足其个人意愿和需求的工作地点得到全面培训。

本研究存在一定局限性，自主参与问卷调查及进一步自主参加访谈的样本人群均为参访者自愿参与，而未完成问卷调查及拒绝参与访谈者可能会使样本选择产生偏倚。此外，因为参与问卷调查及访谈的人员均为近3年规范化培训毕业生，其经历仅仅反映医生早期工作的情况，其职业生涯并非很稳定。部分受访者毕业后已更换了工作职位。

4 结论

本研究结果提示规范化培训项目及雇佣者可通过保证家庭医生所希望的工作范围而更好地支持家庭医生，研究显示56%的住院医生并未得到正式工作和就业指导，另一研究证明对医学生的就业指导可扩展至住院规范化培训毕业生［32-33］。研究发现，人脉关系在确定理想工作上发挥重要作用，一项关于医生求职方式的研究显示88%的医生认为个人人脉和导师推荐在求职过程中发挥作用［32，34］。考虑到要找到一个不但包含产科内容，且能维持工作生活平衡的工作的挑战，需进一步细化就业咨询内容并使专业院系发挥更重要的作用，使新毕业的家庭医生对工作深入了解，从而增加从事产科工作的家庭医生人数。

本研究表明雇佣者可缓和产科家庭医生所面临的挑战（通过提供医疗事故保险及损失补偿，在行医资格取得过程中提供协助），因不友好的家庭医学-产科文化可能会限制家庭医生寻找包含产科内容的工作的能力，并进一步对医生的就业趋势产生负面影响。雇主可以通过改进电话呼叫共享机制和实施其他方面的组织改革来保证家庭医生的工作-生活平衡，从而进一步支持有意从事产科工作的家庭医生。

作者贡献:Aimee R Eden，Tyler Barreto，Elizabeth Rose Hansen负责研究设计、数据收集、论文撰写；Aimee R Eden对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。