基于政策计量与图谱分析的上海市分级诊疗政策研究

何威澎，项楠，杨雨晨，热娜·阿希木，赵丽颖，程薇

本文创新点与局限性:

创新点:（1）利用图谱分析处理政策:本研究运用Python 3.6.6的jieba 0.39中文分词程序及Ucinet软件等，对分级诊疗政策文件进行可视化分析处理，更清晰地展示政策的内容、关键点等，可读性更强；（2）时间序列较长，分析较全面:传统政策分析研究着眼点一般为近年政策，本研究分析上海市所有与分级诊疗相关的政策文件，从时间序列的角度来看，更全面、纵深性更强，可充分地了解上海市分级诊疗政策。

局限性:图谱分析虽增强了上海市分级诊疗政策分析的客观性，但总体来看仍存在一定的主观性。

2009年，中共中央 国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊［1］，分级诊疗逐渐被视为缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措。随着新医改的不断推进，从国家角度出发，逐步加强了分级诊疗的顶层设计，其实施路径和关键环节也同时被不断明确［2-3］。2011年以来，作为省级综合医改试点城市，上海市的分级诊疗政策提出时间较早，且相对公开透明［4］。本研究通过上海市政府发布在其官网的分级诊疗政策，了解上海市分级诊疗政策现状，并通过对政策关键词的深入分析，探索分级诊疗政策的关键节点，为政策制定提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 分级诊疗政策文件来源 在“中国上海”网站（http://www.shanghai.gov.cn/）中，以“分级诊疗”为关键词在“政府信息公开”栏目内进行检索，共得到157条结果，剔除重复、无效及非政策内容，最终得到2010年10月—2018年8月分级诊疗政策文件77条。“中国上海”网站是上海市人民政府在互联网上发布信息和提供在线服务的总平台，可以保证政策的官方性、准确性、完整性。

1.1.2 卫生统计数据来源 查阅《中国卫生健康统计年鉴》2018卷、《中国卫生和计划生育统计年鉴》2013—2017卷，以及《中国卫生统计年鉴》2009—2012卷，从中获得历年上海市分级诊疗相关卫生统计数据［5-7］。以上年鉴由国家卫生健康委员会（原国家卫生与计划生育委员会）编撰，数据具有权威性。

1.1.3 文献来源 在中国知网、万方数据知识服务平台，通过关键词“上海”“分级诊疗”“效果评价”，检索2014年8月—2019年8月与上海市分级诊疗实施效果相关的文献。

1.2 研究方法 利用Microsoft Excel 2016软件和Microsoft Access 2016软件建立数据库并录入数据进行政策计量分析，图谱分析则是基于Python 3.6.6的jieba 0.39中文分词程序及Ucinet软件实现，同时采用文献法对已有研究进行整理总结。

2 结果

2.1 分级诊疗政策文件发布的时间序列分析 通过Microsoft Excel 2016软件对下载的分级诊疗政策文件进行处理，统计各分级诊疗政策文件发布时间，并制作上海市分级诊疗政策文件发布频次分布图，2010—2013年分级诊疗政策文件发布数量较少，该阶段属于分级诊疗政策的探索时期；2014—2017年分级诊疗政策文件发布的数量迅速增长，年均增速达到164.58%，2017年全年发布分级诊疗政策文件28条，与2015、2016年的总和相当，该阶段属于分级诊疗政策的发展时期；2018年共发布分级诊疗政策文件12篇，较2017年下降较多，见图1。

2.2 关键词的共现分析

2.2.1 关键词提取 基于Python 3.6.6，采用jieba 0.39中文分词程序，使用Python Virtual Machine（IDLEX）设计编辑程序语言，对77条分级诊疗政策文件进行分词，并进行词频计数。利用Microsoft Excel 2016软件对每条分级诊疗政策文件所得分词进行处理，根据词频、词性及与分级诊疗政策文件相关性，人工提取关键词，每条分级诊疗政策文件提取的关键词数为10个。但从关键词的具体内涵看，存在较多同义关键词，故须对提取的关键词进行合并归类，例如：将“社区卫生”“社区”归为“社区”，“药物”“药品”归为“药品”，“政策”“制度”归为“政策制度”。经过规范化处理后，共得到186个关键词。

2.2.2 关键词共现网络分析 政策文件中大部分词汇不是单独存在的，其极有可能与其他的词汇存在联系，所以对关键词进行共现网络分析，即可得出其之间关系图谱，也称之为词共现网络［8］。首先，将77条分级诊疗政策文件的770个关键词导入Microsoft Access 2016软件，利用联合查询，得到关键词共现关系表。然后根据该表数据，利用Microsoft Excel 2016软件生成数据透视表，以矩阵形式显示关键词之间的关系。将生成的数据透视表导入Ucinet软件，为保证共现网络效果，设置阈值为75，利用NetDraw工具将矩阵数据进行可视化处理，并做中心化分析，为使共现网络图谱重点突出，将中心化分析中Degree指标低于15的关键词隐藏，得到关键词共现网络图谱（见图2）。通过此共现网络图谱，可以直观地看出，医疗、管理、服务、卫生、健康、诊疗、医院等关键词在分级诊疗政策中具有关键节点的地位。同时，根据政策数据的特点，计算此共现网络的中间中心势为3.61%，该数值较低，说明网络关键词之间的集中趋势相对较弱，分布相对分散，这也反映出分级诊疗政策涉及的医疗领域较多，符合社会现实与医改的发展目标。

图2 关键词共现网络图谱Figure 2 Key words co-occurrence network map

2.3 基于关键词统计的时间序列分析 使用关键词共现网络分析，对各年发布的政策文件进行处理，分别提取并整理词频大于20的关键词，删除“做”“总”等无效词后，得到725个关键词。

2.3.1 从关注具体疾病及病种的角度 2014年开始，上海市分级诊疗政策文件开始提及具体的疾病或病种，将其按病种归类，可发现从“传染病”到“慢性病”、再到“常见病”，分级诊疗政策文件的关注点逐渐全面。此外，还可以发现，2017年上海市分级诊疗政策对各病种的关注度均达到了较高水平，其中对传染病的关注度最高，词频达到520个，慢性病次之，为350个；从2017年开始，上海市分级诊疗政策文件中开始出现了对“艾滋病”这一特殊疾病的关注，见表1。

2.3.2 从医疗保险的角度 从关键词词频来看，上海市分级诊疗政策文件自2013年开始涉及医疗保险相关内容，2016年词频最高，即对医疗保险的关注度在所列年份中最高。2018年首次出现了“社会保险”，词频也达到了32个，与医疗保险（35个）的词频数接近，见图3。

2.3.3 从中医药的角度 自2012年第一次出现“中医”关键词，2015—2017年，“中医”“中医药”“中西医”等关键词的出现数量逐年上升，其中2017年“中医药”词频数达到最高，为603个，见图4。

2.3.4 从创新的角度 自2015年开始，“改革”“创新”“信息化”等词的词频数开始明显上升，2016年达到最高，其中“改革”这一关键词词频在2016年达到194个，而“创新”一词2016—2018年均保持在较高水平，见图5。同时，2016年政策文件中开始出现了“电子政务”等关键词，词频数为44个。

2.4 政策效果与评价（年鉴中包含2007、2008年数据，故此部分数据从2007年开始）

表1 各年份疾病及病种的关键词词频分布表（个）Table 1 Annual key words frequency distribution of diseases and diseases species from 2010 to 2018 in Shanghai

图3 每年政策提及保险频数图Figure 3 Frequency chart of insurance mentioned in policies related to the implementation of hierarchical medical system in Shanghai for each year from 2010 to 2018

2.4.1 基层卫生机构及医院数量变化情况 梳理2007—2017年上海市各类医疗卫生机构数量情况。从基层卫生机构来看，社区卫生服务中心的数量在波动中略有增加，相对稳定，而社区卫生服务站数据有明显增加。其中，2010年相较于2009年社区卫生服务站数量增加了279家，增幅达到78.37%，2011年增速放缓，逐渐稳定。从医院来看，综合医院与中医（含中西医结合）医院数量相对稳定，专科医院与护理院的数量呈逐年增加趋势，见表2。

2.4.2 基层卫生机构及医院服务量变化情况 梳理2007—2017年上海市社区卫生服务中心服务量情况。社区卫生服务中心诊疗人次数不断增加，年均增速为6.29%，2017年达到8 690.63万人次，可见社区卫生服务中心以提供门急诊诊疗服务为主，并且还在不断增长，但同时，入院人数却逐年减少，符合大病去医院、小病在社区的基本要求；平均住院时间维持在较高水平并逐年上升，2017年为64.60 d，是由于在社区卫生服务中心住院患者一般为慢性病等住院时间较长的疾病的非急性发病期，说明其定位更加清晰；其次病床使用率的提升仍较缓慢，2017年为89.2%，说明存在资源闲置的情况。此外，2012—2017年上海市全科医生人数不断上升，2017年达到8 491人，每万人全科医生数也逐年上升，年均增速达到了11.88%，见表3。

图4 每年政策提及中医相关频数图Figure 4 Frequency chart of Chinese medicine mentioned in policies related to the implementation of hierarchical medical system in Shanghai for each year from 2010 to 2018

图5 每年政策提及创新相关频数图Figure 5 Frequency chart of innovation mentioned in policies related to the implementation of hierarchical medical system in Shanghai for each year from 2010 to 2018

2.4.3 上海市医院诊疗人次 梳理2007—2017年上海市医院诊疗人次情况，发现上海市医院诊疗人次不断上升，但2014年以来其增速较以往年度明显放缓，分级诊疗政策的实施效果逐步显现，见图6。

2.4.4 分级诊疗实施效果的文献分析 从医院“看大病”“解难症”的定位来看，与2013年相比，2017年上海市市级医院收治高难度病例数增长了70%，占比提高了1.39%；高难度手术例数增长了64%，占比提高了4.71%［9］。从家庭医生“1+1+1”医疗机构组合签约开展情况来看，截至2018年8月，签约人数已超480万，同时，72%的已签约居民在签约医疗机构组合内进行诊疗，超过50%的已签约居民在签约社区卫生服务中心进行诊疗［10］。从患者诊疗下沉情况来看，比较2016年与2015年数据，在门诊方面，2016年可下沉患者占比减少1.8%，尤其是高血压和糖尿病患者显著下沉，降幅达16.5%；在康复和护理方面，2016年可下沉患者占比分别减少0.50%和0.04%，可下沉住院时间占比分别减少0.30%和0.90%［11］。

3 讨论与建议

通过以上分析，可以看出随着时间发展与社会的向前推进，上海市分级诊疗政策不断发展，且与医改的总体进程基本符合，同时，上海市分级诊疗政策具有覆盖面广、政策重点明晰等优势。

3.1 稳固扎实基础，深化动态发展 上海市在推广签约家庭医生的基础上实施了多种形式和内容的分级诊疗措施及方案，为深化医疗卫生改革打下了较为坚实的工作基础，上海市医院诊疗人次增速明显放缓，且就上海市三级医院下沉门诊患者人次这一指标来看，其“控制顶端、强化承接、联合均衡、需方引导”的分级诊疗模式成效明显［12-13］。2009年新医改与2010年起上海市分级诊疗政策的发布均推动了上海市基层卫生机构的发展，上海市的基层医疗服务网络是以规模相对较大的社区卫生服务中心为枢纽，布局更多规模较小、服务更方便的社区卫生服务站，中心与站相结合，形成卫生服务覆盖网络，明确基层卫生服务定位，更有效地开展区域协作的医疗服务，同时结合2011年起上海市率先试点的家庭医生制度，为居民开展签约服务。上海市全科医生人数也逐年上升，2017年达到8 491人，但仍可以进一步深化落实该制度与“1+1+1”医疗机构组合签约制度等在城乡居民全方位、全过程的健康促进方面的积极作用，全面提升家庭医生及基层医疗机构医疗人员的诊断分诊能力、初级诊疗能力及居民健康管理能力，此外还可对医院的住院患者进一步分诊，将处于恢复期、慢性期的部分患者分诊至社区，提高社区资源效率，把政策制度落到实处。同时，不断与各类慢性病、传染病、常见病、残疾康复等影响城乡居民健康的因素动态结合，减少居民就医的盲目性，也有利于这些疾病确诊后在基层医疗机构的控制，从而更有针对性、科学性、有效性地落实分级诊疗政策。这不是城乡居民单纯的签约，而是通过这一系列的政策，让城乡居民切实感受到方便、实惠、满意，从而提高其在签约的医疗机构组合内与签约社区内的就诊比例。

表2 2007—2017年上海市医疗卫生机构数量（个）Table 2 Annual number of medical and health institutions in Shanghai in 2007—2017

图6 2007—2017年上海市医院诊疗人次情况Figure 6 Number of patients receiving hospital diagnostic and therapeutic services in Shanghai from 2007 to 2017

表3 2007—2017年上海市社区卫生服务中心工作情况Table 3 Annual work of Shanghai's community health centers from 2007 to 2017

3.2 提升医疗理念，完善基层发展 上海市以城乡居民健康为落脚点，不断提升医疗理念，使之更加适应上海市全社会的医疗卫生需求，也不断重视和完善实时监测、稳步预防及应急处理工作，同时进一步深化综合改革试点工作，从市、区、社区分级切入，以社区卫生服务中心、医院为依托，促进区域卫生协同，夯实健康管理基础［14-15］。目前基层医疗机构已逐步形成以300余家社区卫生服务中心为枢纽，结合周边若干规模较小的社区卫生服务站的服务模式，但从医疗机构的角度来看，上海市仍需进一步发挥社区卫生服务中心作为基层医疗的巨大优势，不断完善现有机构框架、提升基层医疗机构服务承载力。同时，2018年上海市分级诊疗政策首次出现了“社会保险”，反映上海市不断丰富医疗保险支付形式与分级诊疗政策的落实相结合，让医疗资源获取及分配更有效、更有序［15-17］。同时，充分发挥公共卫生在基层医疗中的重要作用，针对如慢性病筛查和干预等重点制定切实可行的计划并稳步实施，全面地发展基层医疗机构，减轻居民负担。此外，从医院数量来看，上海市专科医院与护理院的数量呈逐年增加趋势，说明其在医疗服务及护理方面在基本结构不变的情况下，更趋于专业化与全面化。

3.3 制度先行，落实“健康上海2030” 目前，我国正处于医改“深水区”，上海市分级诊疗政策文件的发布可能会进入稳定期，在现有的上海市分级诊疗相关政策的基础上，通过政府主导，立法强化分级诊疗制度保障，不断完善政策体系，丰富政策框架结构，制定明确的基本医疗服务“清单”，探索建立符合上海市实际、覆盖城乡居民、与基本医疗保险制度相衔接的具体工作方案，进一步推进基于分级诊疗的医疗服务更加制度化、标准化、均等化［18］。同时，结合上海市深化医药卫生体制综合改革的大背景，从医疗服务价格、药品及卫生材料加成、医保支付等影响患者疾病负担的多方面着手，细化分级诊疗配套措施［19］，扎实推进“健康上海2030”规划纲要的实施，进一步提升城乡居民健康水平。

3.4 发扬中医药，探索新模式 近年来，上海市分级诊疗政策越来越关注中医药，尤其是发布《中医药法》的2017年，上海市对中医药的关注度更高，可见中医药作为我国优秀的传统医疗手段，在深化医疗卫生综合改革方面越来越体现出其强大的自身优势与社会适应性。在分级诊疗政策的制定与落实过程中，从医疗、药品与医保等角度进行全方位的配套建设，不断构建与完善中医药医疗服务体系，探索适应上海市社会现状、城乡居民医疗卫生需求的分级诊疗新模式，将其融入现有的家庭医生制度与“1+1+1”医疗机构组合签约制度，使中医药事业的发展与分级诊疗政策的推动相互促进，良性发展。

3.5 立足改革创新，发展信息化 自2015年开始，上海市分级诊疗相关政策中开始提及“信息化”，说明上海市开始关注并发展信息化在分级诊疗中的重要作用。建立辐射全市的医疗服务信息化平台，对产生的大数据进行有效管理，一方面有助于各级医疗机构对个体居民全部诊疗信息的统一化、动态化、个性化管理，还可以针对某一特定人群的疾病特征等进行深度挖掘分析，有助于政府进行定向决策，开展针对某一疾病或者人群的有针对性的投入与预防工作；另一方面可以推动医疗、检查、医保等的一体化建设，让居民减少重复检查，开发预约转诊等功能，便民利民。同时，医疗服务信息化平台的建设，还可以拓展开发医患评价功能，并与医疗服务提供者定期考核、绩效与分配挂钩，从而保证服务质量。此外，基于信息化平台，对全市医疗资源开展动态调配、进行统筹管理也将有一定的可操作性。

综上所述，在上海市分级诊疗政策不断发展完善的同时，仍需要将政策落到实处，继续深化家庭医生“1+1+1”医疗机构组合签约制度，进一步明确医院与基层医疗机构职能，同时结合形式更为丰富的医疗保险形式与政策、中医药有机结合构建适应性强的分级诊疗新模式，以及覆盖广、效率高的信息化平台，进一步推进基于分级诊疗的医疗服务制度化、标准化、均等化，扎实推进“健康上海2030”。

作者贡献:何威澎进行研究设计与实施、政策计量与图谱分析、撰写论文并对文章负责；项楠、杨雨晨进行政策预处理与文献计量；热娜·阿希木进行政策文献收集与整理；赵丽颖、程薇进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。