按病种付费新医改背景下医院绩效考核的优化

黄定凯

摘要：随着新医改过程的不断深入，按病种收费对医管层面以及医院层面都产生了一定的影响，也推进了医院绩效考核方式的不断优化。本文通过对新医改背景的产生原因和具体文件进行解读，分析按病种付费的概念、特征、实施目标以及对医院所产生的影响，并提出了在这种背景下医院绩效考核的有效优化策略，力求可以促进医院的快速改革，提高医院的财务管理水平。

关键词：按病种付费;新医改;医院;绩效考核;优化策略

随着经济水平的不断提升，我国医疗体系改革速度也在持续加快，促进了我国医疗质量的增强，保证医院能够为患者提供更加优质的医疗服务。但是在医院的财务管理工作中也逐渐暴露出了一定的缺陷，缺少和新医改相匹配的绩效考核制度，影响了医院的运营和工作。医院应认识到新医改的产生背景和按病种付费的特点，积极采取相应的绩效考核优化措施，防止出现个别科室为了业绩出现滥用药物的现象。

一、新医改背景以及新医改要求

（一）新医改背景以及改革原因

自从实施改革开放政策之后，我国将经济建设作为主要的工作中心，目前已经取得了突破性的成果。但是在发展过程中各个行业都出现了不平衡的现象，医疗行业也是如此，如医疗服务的公平性问题、医疗保障制度不完善等，都给医疗事业的发展带来了影响。为了解决促进医疗行业的健康发展，2005年我国从1979年所实行的商业化医疗改革进程被终止，并从2006年其开始实施新一轮的医疗制度改革[1]。

（二）国家新医改文件及解读

自从2018年起，我国新医改取得了重大突破，开始实施按病种付费政策，颁布了《关于推进按病种收费工作的通知》，通知中一共对320个具体的疾病类型进行了明确，为按病种收费的政策提供依据。其实早在2004年我国就已经颁布了有关于推进按病种收费工作的试点通知，为新文件的落实提供了重要的实践基础。根据通知中规定的内容进行分析，可以发现当这一政策全面落实之后会给药物企业的发展、医管层面以及医院层面带来较大的影响。

（三）病种付费概念的介绍

病种付费指的是由国家政府对不同疾病进行诊断和分类，结合医疗行业和社会经济发展情况对每一种疾病的定额偿付进行规定，定额偿付的标准属于合理的医疗资源消耗。社保组织要根据这一标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗资源的消耗与病人的医治难度成正向关系。

二、按病种收付费的特征与目标

（一）特征分析

按病種付费属于一种新型的医疗费用支付方法，对医疗费用可以起到良好的控制效果，在一定程度上可以减轻患者的经济压力[2]。按病种付费的特点主要包括：减少医疗成本、规范诊疗行为、分流病人、覆盖范围小、限价标准制定难度大等。

（二）目标分析

首先应当控制住患者所使用的医疗费用，对不同疾病的各个诊治环节进行规定，避免出现过度医疗的状况，解决经济压力问题，降低医疗费用的增长速度。其次，减轻医院的医疗压力，减少患者的住院时间，使医院内部的病房周转效率提升，防止出现医生因个人利益延长患者住院时间现象的出现。再次，对医院的诊疗服务进行优化，保证医疗资源的合理使用，提升医疗行业的功能工作效率。最后，通过按病种收费化解医患之间的紧张关系，让人们更加信任医院，体现出医疗行业“以患者为中心”的工作理念。

三、按病种收付费的实施和影响

（一）医管层面

1.宏观实施政策要求

2004年我国提出了《关于开展按病种收费管理试点的通知》，选择在天津市、黑龙江省、河南省、辽宁省、陕西省、山东省以及青海省进行试点工作。在2018年提出了《关于推进按病种收费工作的通知》，此通知在下达之后，各个省市都开始根据《通知》中的内容和自身的实际情况，对《通知》中的内容进行合理的调整。截止至2020年，各地按病种收费中规定的医疗项目都有所增加。

2.具体实施流程

患者先到有关科室接受治疗，患者办理住院手续，并登记《按病种收费患者基本情况登记表》，医院和患者两方经协调签署同意书。如果纳入按病种收费临床路径的管理之中，并在临床科室的表单上盖上专属用章，根据管理内容严格落实，如果出现变化需要再次填写登记表。如果拒绝这种收费方式或者疾病不被纳入病种收费范围，则填写相关登记表，但是不按照病种收费模式进行收费。

3.对医保的影响

按病种付费实际上是对于医保支付手段改革的主要成果，能够为患者制定出疾病治疗的预付标准，进而对患者所使用的医疗费用进行规范，让提供医疗服务的组织和患者都承担经济风险，进而对医疗服务产生影响[3]。医疗保险制度在发展的过程中受到了过度医疗的影响，是医保改革的重要挑战之一，通过按病种收费，可以按照所协议的标准支付费用，对于医保基金起到了有效的控制作用。

（二）医院层面

1.制度上的改变

按病种收费会对医院的各项制度产生一定的影响，如会对医院绩效考核制度产生影响。当实施按病种收费政策之后，医院的在绩效考核方面就不再只注重财务指标的考核，会更加注重医生的个人诊疗行为考核，因此绩效考核制度会发生改变。或者也会对病例书写和管理制度产生影响，保证在之后的诊疗过程中拥有文本数据基础。

2.医疗行为的改变

在实施按病种收费之后，能够对医院的就诊行为进行规范，进而促进医院整体工作效率的提高。医院应当结合自身的实际发展情况，设定合适的技术病种，强化对单病种的管理意识，重视医疗器械的核查工作。按病种收费会减少医生出现过度医疗、只顾个人利益的行为出现，对于净化医疗事业发展环境有着重要的作用[4]。

3.对医院收支的影响

按病种付费会加强医院对于医疗预算的认知，进而对财务管理工作进行改革，对诊疗行为进行预算编制。通过强化预算工作，能够让医院处于收支平衡的状态，进而促进医院的平稳运行，控制好医院的资源使用成本。

4.对医院未来发展方向的影响

通过按病种付费政策的实施，医院既要保证自身的治疗效果，也要降低医疗费用的使用，因此医生会不断的对新的诊疗手段进行分析和研究，例如推进临床路径的使用。临床路径可以为患者设计出最佳的治疗方案，对于提升治疗效果有着重要的作用，同时还可以减轻患者的費用压力。由此可见，未来医院的发展方向处于较好的态势，无论是医疗质量还是医患关系都会得到明显改善。

四、医院绩效考核的应对

（一）落实按病种收付费政策

医院应当积极落实按病种收付费的政策，响应国家和政府的号召，促进按病种收付费政策的有效性[5]。按病种收付费具有较多的优点，对于医院的自身发展有着重要的促进作用，因此医院绩效考核制度要想变得更加合理化和科学化，就应当积极落实按病种收付费政策。在落实的过程中避免出现其他的不良医疗行为，医院需要根据不同类型的不良行为制定处罚措施。

（二）依靠医院信息系统精细化管理

信息化技术已经在医院中有着较多的应用，给医院的工作带来了深刻的变化，在面对按病种收付费的要求下，医院需要利用自身的信息系统设施对医保实施精细化管理。精细化管理可以对医疗费用起到更好的控制效果，进而规范医生的诊疗行为，对于民众的认可度和信任度提升有着重要的意义。精细化管理可以对诊疗过程中的每一个环节都进行有效的把控，为患者提供更加精细化的医疗服务，促进医疗服务水平的整体提升。

（三）优化临床路径，规范收费路径

在临床路径方面，医院需要不断的进行调整和优化，完善不同病种的临床路径，提高医院的医疗质量。根据目前医疗行业的发展状况来看，部分医疗技术较为成熟的病种已经可以选择临床路径，能够对病种的管理质量起到促进作用，也能控制住各种医疗器械或者耗材的应用。同时，医院也需要对按病种收费的收费路径进行规范，避免个别医生出现给患者额外加药的状况[6]。

（四）降低药品耗材等成本

药品耗材成本是影响医疗费用的关键因素，在以往的绩效考核制度下存在过度用药或者小病大治的问题，进而导致医院处于成本危机之中。医院应当对不同药物的所占比例，提高诊疗过程中的使用比例，将科室具体用药的比例和药品的耗材比例加入到药物支出管理中，避免出现医保超支问题的出现。通过在绩效考核制度中加入这一管理内容，可以对药品方面使用的成本进行控制。

（五）固定资产使用高效化

医院内部拥有较多的固定资产，是医疗活动、科研活动或者教学活动等各种工作的物质基础，对于保证人民身体健康、强化卫生服务管理体系，有着重要的意义。固定资产的使用效果可以体现出一个医院的服务质量和经济水平，因此必须要提高固定资产的使用效率，才能够促进按病种收费政策的落实以及绩效制度的合理性[7]。

（六）建立与收付费政策匹配的绩效改进方法

为了提升绩效考核政策的有效性，必须要根据按病种收费制度来制定绩效考核制度，否则会影响按病种收费的落实效果，也不利于医院内部医疗队伍的稳定性。只有建立与收付费政策匹配的绩效改进方法才能让医务人员对自身的绩效考核成绩有正确的认识，提升绩效考核改革制度的有效性。

（七）合理的由drgs导向型绩效政策向病种收付费过度

drgs导向型绩效政策更加适用于住院的患者，对于部分门诊患者并不适用，且不容易控制住医疗费用，容易出现推诿患者的状况。在使用drgs导向型绩效政策的医院中，由于部分材料使用的差异会影响最终的使用医疗费用，导致部分疾病类型相同，但是最终使用的医疗费用却有所差异。因此医院需要将以往的drgs导向型绩效政策进行转化，逐渐向以按病种收费为导向的绩效考核制度过渡。

五、结束语

医院在以往的考核的过程中过于注重财务指标的考核，这种指标容易被定量，进而引起部分不规范化医疗服务形式的出现。各个医院应当认识到新医改背景下按病种收费给医疗行业所带来的重要变化，积极开始对自身的考核体系进行改革，积极落实国家所提出的按病种付费政策，降低药材的成本，合理的由drgs导向型绩效政策向病种收付费过度。

参考文献：

[1]郑秀萍，康洽福，陈新坡.基于双重差分法评估按病种分值付费对恶性肿瘤患者住院费用的影响[J].中国医疗管理科学，2020，10 （02）：17-22.

[2]徐小兵，李迪，孙扬，舒琴，肖涟，徐守荣，胡赛.湖北省某三甲医院以乳腺良性肿瘤为例的按病种付费分析[J].中国病案，2020，21 （02）：44-48.

[3]王兴琳，罗芸，唐洪磊，姚淑芳，刘佳.2018公立医院生存发展调研系列报告（三）——医院财务管理现状分析[J].现代医院，2020，20 （01）：5-7.

[4]钟明霞，杨怀玉，张秋君.新医改背景下三级公立医院绩效考核体系激励机制对医院护理人员护理质量的影响[J].实用医技杂志，2019，26 （10）：1347-1349.

[5]李俊毅，陶红兵，陶帅，张黎，路伟，岳靖凯，熊昊祾，张贝贝，黄亦恬.成本控制下RBRVS在公立医院绩效考核中的应用探讨[J].中国医院管理，2019，39 （10）：46-48+52.

[6]郑秀萍，陈新坡，王畅，康洽福.C-DRG收付费与按病种分值付费实践政策比较——基于福建省三明市和厦门市医保支付方式改革实践[J].江苏卫生事业管理，2019，30 （10）：1297-1300.

[7]程若城，应华清，李玉莲，朱元，刘庆，李彬，沈楠.2017年北京市海淀区非区属社区医院绩效考核分析[J].中国城乡企业卫生，2019，34 （08）：31-36.