预防脑卒中康复治疗中的防御性医疗风险研究

李曼，张淑燕，朱平，金枫，王雪

中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068

1978 年，Tancredi 等[1]首次提出防御性医疗这一概念。防御性医疗是指医生在诊疗过程中，为避免医疗风险和医疗诉讼，在开具各类检查、进行诊疗服务时采取一些非诊疗常规要求的行为，以留下尽可能多的诊疗证据，其目的不完全出于对患者疾病的考虑，而是为了应对可能发生的医疗纠纷[2]。由于医疗风险机制不健全、举证倒置的立法、医患关系恶化等很多因素的共同作用，防御性医疗这一现象在国内外普遍存在[3-11]。

防御性医疗与过度医疗有本质区别，它并不是为了追求经济利益[12]。与常规医疗行为相比较，防御性医疗有以下特征：非必要性、隐匿性、保护性。防御性医疗发生于常规诊疗过程中，它是多余的，但与常规医疗行为之间的界限有时难以区分，本质上是医生或医院为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的自我保护性行为[13]。目前国内外对内科、外科疾病治疗过程中的防御性医疗研究较多。本研究对防御性医疗行为在脑卒中康复治疗的现状进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

脑卒中是康复科的常见疾病。本研究选取2016年1 月至2018 年1 月在康复科室出院、第一出院诊断为脑出血(ICD-10 编码I61.9)或脑梗死(ICD-10 编码I63.9)的患者，共220 例，均符合脑卒中康复临床路径入组标准[14]。其中男性166 例，女性54 例；男性平均年龄(59.87±11.1)岁，女性平均年龄(64.67±11.79)岁。

1.2 方法

到病案室查阅和摘录符合条件的住院病历，记录病案首页信息、长期和临时医嘱、各类知情同意书、会诊情况、转科情况、出院记录、住院总费用和构成等信息。依据脑卒中康复临床路径，列出住院诊疗过程中偏离临床路径的诊疗项目的类型和数量，并进行统计分析。由4 名临床经验丰富的神经康复医师根据自己的临床经验提出偏离临床路径诊疗项目的可能原因，主要鉴别是出于明确诊断、诊疗需要、防范医疗纠纷、诉讼，还是追求经济利益；同时，通过访谈了解临床诊疗过程中是否存在其他形式的防御性医疗，如回避收治高危患者、回避高风险诊疗方案或操作、夸大病情等。

1.3 统计学分析

采用EXCEL 软件录入患者的住院日、住院费用、药费等，采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。符合正态分布的连续变量以()表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用M(QL，QH)表示，组间比较采用非参数检验。分类变量采用百分比描述。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 患者情况

男女间平均住院日、住院费用、日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)分提高情况均无显著性差异(P＞0.05)。男女住院期间接受偏离路径检验检查项目、会诊次数、签署知情同意次数均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 访谈

访谈中，专家特别指出以下问题。

2.2.1 复杂病情的处理

脑卒中患者多有后遗症，肢体活动不便，部分患者长期卧床，容易并发感染；有些患者在此前治疗时曾接受气管切开，目前虽已脱离呼吸机，生命体征平稳，但也可能在住院康复过程中发生院内感染，病情严重时可能需要抢救、呼吸机辅助呼吸。康复科室抢救设备没有综合临床科室齐全，一旦发生病情变化抢救不及时，可能会引起医疗纠纷。

2.2.2 检验检查项目

经治医师经常为降低漏诊和误诊风险，而行多种检验检查项目，以降低医疗纠纷。

2.2.3 会诊

医师为218例(99.09%)患者约请其他专科会诊953次，平均4.33 次，其中7 例会诊≥10 次；共涉及12 个会诊科室，心内科和呼吸科最多。访谈显示，会诊目的均为给患者提供更好的治疗方案，降低漏诊和误诊风险。

表1 性别差异对患者住院日、住院费用和ADL的影响

2.2.4 告知和知情同意

患者在住院期间，共签署488张书面知情同意书，平均2.22 张。为患者开展康复治疗、特殊诊疗措施、自费或昂贵药品耗材等，均需患者签知情同意书；患者拒绝接受某项化验、检查或治疗，也要签署知情同意书。

2.2.5 应用辅助药物

访谈显示，部分医师认为脑梗死或脑出血患者，住院期间多用一些营养脑神经的药，康复效果更好，患者及家属满意度更高。

2.2.6 护理等级

根据卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》[15]，具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。调查发现，即便患者入院和出院时ADL 评分为100 分，生活完全自理，也没有患者护理级别为三级。专家访谈显示，提高护理级别主要是为了能让护士及时发现患者病情变化，以免因延误病情。为了提高患者满意度，护理人员在护理过程中也有可能会实施积极性防御性护理行为[16]。

3 讨论

本研究纳入的患者虽然男女比例差别较大，但性别差异对患者住院时间、住院费用、ADL提高、防御性医疗行为的影响均无显著性差异，可以作为一个整体研究。

目前，患者对医疗服务的要求越来越高，依法维权意识日益增强，对医疗服务的期望值提高，当医院实际提供的服务与其期望值有差异时，容易产生不满。国外研究指出[17]，医生担心发生医疗风险，担心被卷入医疗纠纷，虽不是造成防御性医疗行为的唯一原因，但毫无疑问是较为主要的原因。

任何诊疗活动都有风险，这种风险只能在一定程度上减小，却不能从根本上消除。面对医疗责任风险，医师普遍采取各种形式的防御性医疗行为，可以分为积极型和消极型2 种[13]，主要表现为3 种类型：①多提供某些偏离路径的诊疗服务，如检查、化验、药物、会诊和转诊等；②少提供或不提供某些必要的诊疗服务，如收治高危患者、实行高风险操作或治疗等；③向患者夸大病情、要求患者签署越来越多的知情同意书等。据报道[18]，某三甲医院一名患者从入院到出院，共在病历上签字69次。知情同意书本身并不能成为保护伞，更不是医疗事故发生后的免责法宝[19]，对医患双方来说，知情同意的过程远比知情同意书本身更重要。

没有一种临床检查能完全确诊疾病，必须将对零漏诊率的追求与有限的资源和医源性损伤的风险进行权衡。本组患者的检验检查费平均增加458 元，占全部检验检查费的10.27%，占住院总费用的1.41%。随着2019 年6 月医耗联动综合改革的实行可能会有所下降。有研究指出[11]，如果从美国医疗保健预算中消除包括防御性医疗成本在内的年度医疗责任总成本(接近556亿美元)，将直接节约医疗保健支出2.4%。防御性医疗虽然只占医疗保健费用的一小部分，但不可忽略。意大利和美国的两项研究也证实了这一点[7，20]。

虽然防御性医疗会意外发现新的疾患，医疗事故和医疗诉讼都会下降[21]，但医务人员应遵守临床诊疗的道德原则，如以患者为中心、最佳化、知情同意等，合理选择诊疗手段，尽可能避免诊疗手段带来的不良影响，减小患者痛苦和损失，维护患者的健康和经济利益。

防御性医疗检查可能会引发医疗纠纷[22]。也对医学生成长和发展产生不良影响，影响程度随着年级的增长而逐步加深[23]。带教老师在教学和带教过程中，要注意引导医学生正确区分风险意识与防范意识，让他们认识到风险意识是对医学和患者的尊重，而防御性医疗是对医疗风险的害怕与自我过度关注。

本研究的不足之处在于，在判断医师采取的不必要诊疗服务项目是否属于防御性医疗行为时，由4 名神经康复医师根据自己的临床决策经验进行判断，缺乏客观标准，有待提高。

防御性医疗是医务人员应对某些患者怀疑、抱怨、不合作等情况出现的职业心理行为。要通过对医务人员的法律法规和医学伦理教育，制订与完善相关制度，建立医疗风险防范措施，营造医患和谐的氛围。