经口入路辅助中央区淋巴结清扫术治疗甲状腺癌的效果

董汉华，吕晶

(郑州大学附属郑州中心医院 甲状腺外科，河南 郑州 450000)

甲状腺癌是临床常见肿瘤类型，约占全身恶性肿瘤的1%，且多伴有颈部淋巴结转移，需清扫淋巴结，减少复发，改善患者生命质量[1]。经胸乳入路甲状腺切除术能有效切除甲状腺，效果显著，是治疗甲状腺癌的首选入路，但由于锁骨与胸骨柄会遮挡一定视野与操作空间，清扫淋巴结时存在盲区，应进一步完全清扫淋巴结。经口入路辅助中央区淋巴结清扫术的操作视角为自头侧至脚侧，可有效避免经胸乳入路的胸骨与锁骨操作盲区，更大程度清扫淋巴结，减少复发情况，有助于改善术后生活质量[2]。本研究选取68例甲状腺癌患者，旨在探讨经口入路辅助中央区淋巴结清扫术的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取郑州大学附属郑州中心医院2017年12月至2018年12月收治的68例甲状腺癌患者，按照随机数表法分为对照组和观察组，各34例。对照组男17例，女17例；年龄22～61岁，平均(39.68±8.62)岁；肿瘤直径0.52～1.89 cm，平均(1.15±0.27)cm；患侧：左侧20例，右侧14例。观察组男18例，女16例；年龄23～62岁，平均(41.25±8.18)岁；肿瘤直径0.56～1.92 cm，平均(1.21±0.28)cm；患侧：左侧19例，右侧15例。两组基线资料(性别、年龄、肿瘤直径、患侧)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经超声等影像学或细针穿刺病理学等检查确诊为甲状腺癌；②单发肿瘤；③签署知情同意书。(2)排除标准：①肿瘤侵犯食管或气管；②颈部或前胸手术史；③中央区淋巴结清扫禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受经胸乳入路甲状腺切除术，行气管插管全麻，头孢硫咪加入100 mL生理盐水中于术前0.5 h静脉滴注，取仰卧位并垫高肩膀，于双乳头中间做切口(约1 cm)，并切开深筋膜表面，钝性分离深、浅筋膜，上至锁骨下缘，两侧至胸锁乳突肌外侧缘，置入10 mm Trocar腹腔镜，注入CO2，保证气腹压为8 mm Hg，并于双侧乳晕处做切口(0.5 cm)，向上穿刺置入5 mm Trocar，采用直径为5 mm的超声刀于颈阔肌深面进行分离，上侧至甲状软骨下缘，双侧至暴露胸锁乳突肌；经胸乳入路切开颈白线，并分离颈前肌群，采用超声刀切除患侧腺叶、峡部，最大限度清扫中央区淋巴结。

1.3.2观察组 在对照组基础上接受经口入路辅助中央区淋巴结清扫术，于舌系带前方、口底正中、舌系带前方、舌下腺导管开口间做切口(约1 cm)，并钝性分离，自二腹肌前腹间、下颌舌骨肌、口底颏舌骨肌穿出至颈前，形成置管通道、部分空间；将3个5 mm Trocar向下穿刺至颈前操作空间，并经口底入路清扫残余中央区淋巴结。两组术后均进行饮食管理、抗感染等。

1.4 观察指标(1)两组围手术期指标(淋巴结清扫数目、术中出血量、住院时间)。(2)两组并发症(口腔感染、喉返神经暂时性损伤、一过性声音嘶哑)。(3)两组复发率，经CT、超声等影像学复查肿瘤重新出现为复发。

2 结果

2.1 围手术期指标两组术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组淋巴结清扫数目多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 并发症观察组口腔感染1例、喉返神经暂时性损伤1例、一过性声音嘶哑2例，并发症发生率为11.76%(4/34)；对照组喉返神经暂时性损伤2例、一过性声音嘶哑3例，并发症发生率为14.71%(5/34)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 复发率两组均随访1 a，观察组脱落1例，对照组脱落2例。观察组无复发病例，对照组复发率为21.88%(7/32)，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.974，P=0.015<0.05)。

3 讨论

甲状腺癌多以手术治疗为主，且多伴有淋巴结转移，而甲状腺旁、喉返神经周边的中央区淋巴结为最常见、最先转移的部位，应进行彻底清除。若清除不彻底，易转移侵犯气管，严重影响患者生命质量。

经胸乳入路甲状腺切除术是临床常用的治疗方法，能较好暴露颈外侧区，且颈侧区淋巴结沿颈内静脉分布，胸骨与胸锁乳突肌锁骨间存在无血管间隙，并通过对胸锁突肌行切口，可直接暴露颈内静脉，但提拉淋巴脂肪组织过程中，可能会拉断组织，导致清扫不彻底；该入路手术中锁骨、胸骨柄等可遮挡视野，影响操作空间，从而无法进行彻底清扫。黄晓庆[3]研究表明，经口入路辅助中央区淋巴结清扫对淋巴结清扫更加彻底。本研究结果显示，观察组淋巴结清扫数目多于对照组(P<0.05)。经口入路辅助中央区淋巴结清扫是在经胸乳入路建立颈前操作空间基础上置入Trocar操作孔，并进行口底入路操作，可弥补胸乳入路胸骨、锁骨后存在操作空间盲区的缺点，从而进一步对中央区残余淋巴结进行彻底清扫，可增加淋巴结清扫数量[4]。本研究结果还显示，观察组复发率低于对照组(P<0.05)。经口入路辅助中央区淋巴结清扫术能最大程度清扫淋巴结，避免残余淋巴结转移至身体其他部位，从而能有效减少复发情况的发生。经口入路进行淋巴结清扫并不会增加术中出血量，导致过多并发症发生，延长住院时间，说明此术式安全有效，且具有微创等优势。但经口入路易导致口腔感染，应加强抗感染措施及术后口腔管理；经口入路易出现“钥匙孔”效应，多由于经口器械引起，应使用前部能够弯曲的操作器械简化经口操作步骤，同时提高经口操作时的腹腔镜清晰度。

综上所述，经口入路辅助中央区淋巴结清扫术治疗甲状腺癌能增加淋巴结清扫数目，降低复发率，安全性高。