血清抗磷脂酶A2受体抗体的表达与不典型膜性肾病患者临床病理特点及预后的关系

马浦浦，郭园园，安东月，吴云琪，郭宁宁，杨自君，翟子涵，王瑞强

(郑州大学第一附属医院 肾内科，河南 郑州 450000)

膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是成人肾病综合征中常见的病理类型之一。2014年数据显示，MN已成为原发性肾小球疾病中增长比例最快的疾病[1]。根据病因可将膜性肾病分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropayhy，SMN)。在临床中还有一类MN，病理表现与SMN相似，但是找不到明确的继发性疾病病因，称为不典型膜性肾病(atypical membranous nephropayhy，AMN)[2]。

2009年，Beck等[3]首次在成人IMN患者血清中检测到抗M型血清磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2receptor，M-PLA2R)及其抗体，并验证70%成人IMN患者血清呈抗PLA2R抗体阳性。临床中有一部分AMN患者血清中抗PLA2R抗体阳性，而关于抗PLA2R抗体在AMN发病机制及临床治疗中的意义，目前尚不清楚。因此，本研究通过回顾性分析血清抗PLA2R抗体阳性与抗PLA2R抗体阴性的AMN患者的临床特征、肾小球免疫荧光沉积及IgG亚型沉积特点，探讨PLA2R抗体在AMN中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2018年12月于郑州大学第一附属医院行肾穿刺明确诊断为AMN的224例患者，经筛选后共84例符合纳入标准，包括血清抗PLA2R抗体阳性组(以下简称“抗体阳性组”)39例，血清抗PLA2R抗体阴性组(以下简称“抗体阴性组”)45例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)首次发病；(3)经肾穿刺活检并结合临床诊断为AMN；(4)未接受过激素及免疫抑制剂治疗；(5)规律随访时间>1 a。排除标准：(1)病理表现为AMN的膜性乙型病毒相关性肾炎、膜性狼疮性肾炎、肿瘤相关性膜性肾病、干燥综合征相关性膜性肾病、药物或毒物相关性膜性肾病等；(2)随访资料不完整。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 诊断标准AMN：(1)光镜下除肾小球毛细血管基底膜增厚外，尚有系膜细胞和基质等增生；(2)免疫病理学表现为IgG(主要为IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)、IgA、IgM、C3、C1q等呈颗粒状和团块状沿肾小球毛细血管壁和系膜区沉积；(3)电镜下可见电子致密物沉积于肾小球上皮下、基膜内、内皮下和系膜区等多部位；(4)结合临床，排除病理表现为AMN的膜性乙型病毒相关性肾炎、膜性狼疮性肾炎、肿瘤相关性膜性肾病、干燥综合征相关性膜性肾病、药物或毒物相关性膜性肾病等[4]。

1.3 临床资料(1)一般情况：性别、年龄。(2)实验室指标：血红蛋白、血清白蛋白、尿素氮、血肌酐、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、24小时尿蛋白定量、血沉、C反应蛋白、D-二聚体、血清抗 PLA2R 抗体等。(3)疗效判定：完全缓解(complete remission，CR)为24小时尿蛋白定量<0.3 g，血清白蛋白及血肌酐正常；部分缓解(partial remission，PR)为24小时尿蛋白定量<3.5 g，且较峰值下降至少50%，血清白蛋白正常或改善，以及血肌酐稳定[5]。(4)随访：记录每个月复查时血白蛋白、24小时尿蛋白定量等实验室指标、具体用药方案及不良反应。

1.4 肾脏病理对肾组织标本分别行光镜、免疫荧光及免疫组织化学检测。肾组织免疫荧光检查包括IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q、IgG1～IgG4、HbsAg、HbcAg，荧光强度分为阴性(-)、可疑阳性(±)、阳性，阳性根据荧光信号强弱分为+、++、+++、++++。

2 结果

2.1 一般资料及实验室指标两组年龄、性别比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。抗体阳性组血白蛋白水平比抗体阴性组低，24小时尿蛋白定量高于抗体阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)。抗体阳性组总胆固醇、D-二聚体比抗体阴性组高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组尿素氮、肌酐、尿酸、甘油三酯、血沉、C反应蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床指标

2.2 肾组织免疫荧光沉积情况两组免疫荧光沉积均以IgG、C3沉积为主，两组在IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q沉积上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者肾组织免疫荧光阳性比较[n(%)]

2.3 肾组织IgG沉积情况肾组织沉积IgG亚型中，抗体阳性组IgG4阳性率最高，抗体阴性组IgG1阳性率最高。抗体阳性组IgG4阳性率高于抗体阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组IgG1、IgG2、IgG3阳性率相比，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 患者肾小球IgG亚型免疫组化染色阳性率情况[n(%)]

2.4 治疗方案(1)抗体阳性组：激素联合他克莫司有23例(58.97%)，激素联合其他免疫抑制剂(环孢素、环磷酰胺)共3例，雷公藤多苷联合ACEI/ARB有3例(7.69%)，其他治疗方案(单用激素、单用他克莫司等)共10例。(2)抗体阴性组：激素联合他克莫司有28例(62.22%)，激素联合环孢素有2例(4.44%)，雷公藤多苷联合ACEI/ARB有7例(15.56%)，其他治疗方案(单用激素等)8例。

2.5 激素联合他克莫司方案随访结果本研究抗体阳性组治疗方案选择激素联合他克莫司有23例，抗体阴性组治疗方案选择激素联合他克莫司有28例。两组激素起始剂量均为小剂量：<0.5 mg·kg-1·d-1(以泼尼松为例)，后逐渐减量。他克莫司起始剂量为2 mg·d-1，每日2次，间隔12 h，根据血药浓度调整剂量，维持他克莫司血药浓度在4～10 ng·mL-1。采用该方案治疗6个月后，两组在总缓解率上差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12个月后，抗体阳性组完全缓解率及总缓解率较抗体阴性组高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。激素及他克莫司治疗在两组中出现最多的不良反应均为尿酸升高。两组各项不良反应及不良反应总发生率相比，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表4 激素联合他克莫司治疗效果比较[n(%)]

注：CR—完全缓解；PR—部分缓解；TR—总缓解。

表5 激素联合他克莫司治疗不良反应比较[n(%)]

3 讨论

MN是临床常见的病理类型之一。各类MN病因及发病机制不同，在临床特征及肾脏病理上也有所不同，在治疗及预后方面也存在较大差异。近年来研究发现，AMN在MN中所占比例逐年升高[6-7]。因此，对于AMN的发病机制、治疗方案及预后的研究具有非常重要的临床意义。

目前多数观点认为M-PLA2R是IMN的主要致病抗原[8]。关于血清抗PLA2R抗体与MN患者的病情严重程度也有较多研究。有研究结果表明，在IMN中，血清抗PLA2R抗体低滴度组患者尿蛋白量低于高滴度组，血白蛋白水平高于高滴度组，肾病范围蛋白尿患者比例也低于高滴度组[9]。Radice等[10]比较了74例血清抗PLA2R抗体阴性与178例血清抗PLA2R抗体阳性的IMN，发现前者24小时尿蛋白定量显著低于后者。对比研究两组患者入院时的实验室指标，发现血清抗PLA2R抗体阳性的AMN患者血白蛋白浓度低，尿蛋白定量、血脂、D-二聚体高，这与在IMN中的研究结果相似。这表明在成人AMN患者中，血清抗PLA2R抗体滴度与蛋白尿、低蛋白血症的严重程度及高凝状态有关。

补体系统是肾小球损伤的最重要调节者[11]。在IMN中，肾小球足细胞基底膜侧的固有抗原结合循环抗体，形成原位免疫沉积物，激活补体形成膜攻击复合物，进而导致足细胞的形态改变，产生蛋白尿和低蛋白血症等一系列症状[12]。补体激活途径包括经典途径、甘露糖结合凝集素(mannose binding lectin，MBL)途径、旁路途径。补体C3为3条补体途径的共有成分。文献报道在IMN中补体C3的检出率为50%～100%[13-14]。本研究中血清抗PLA2R抗体阳性的AMN患者与血清抗PLA2R抗体阴性组C3检出率均较高(分别为69.23%和73.33%)，提示3条途径均可能参与AMN损伤。补体C4是经典途径和MBL的共有成分，本研究中两组均可见C4检出(分别为48.72%和35.56%)。C1是经典途径的补体成分，C1q是其有效标志物。有文献报道C1q在膜性肾病中的检出率为18.12%～46.3%[15-16]。本研究中两组均有C1q检出(分别为28.21%和26.67%)，说明经典途径参与损伤途径是可能的。根据补体C3、C4、C1q结果，认为在血清抗PLA2R抗体阳性的AMN中，3条补体激活途径均有参与。本研究中，血清抗PLA2R抗体阳性的AMN中肾小球IgG亚型沉积以IgG4为主，而IgG1也有较高的沉积率(69.23%)。IgG4因为结构特点不能与C1q结合参与补体经典途径，但能够结合甘露聚糖，激活MBL途径[17]。因此，推测在血清抗PLA2R阳性的AMN中，补体激活途径以IgG4为主的MBL途径和以IgG1参与的经典途径和旁路途径同时存在。

关于AMN的治疗方案，本研究中对两组患者均以小剂量激素联合他克莫司为主，比较抗体阳性组与抗体阴性组在激素联合他克莫司方案中的疗效，治疗6个月时，抗体阳性组完全缓解率和部分缓解率均高于抗体阴性组，但两组差异无统计学意义；治疗12个月后，抗体阳性组完全缓解率和总缓解率均高于抗体阴性组。这说明在长期治疗中，血清抗体阳性组效果更好。两组患者治疗过程中出现最多的不良反应均为高尿酸血症，且抗体阴性组发生率更高。感染、糖代谢异常、肝损伤等都是治疗过程中可能出现的不良反应。

综上所述，抗PLA2R抗体阳性的AMN患者比抗PLA2R抗体阴性的患者发病时病情更重，肾小球IgG亚型以IgG4沉积阳性率最高。在治疗方案上，激素联合他克莫司对于抗PLA2R抗体阳性的AMN患者长期治疗效果更好。

本研究存在以下问题：(1)本研究所有研究对象仅限于郑州大学第一附属医院，且坚持长期随访的AMN患者数目偏少，结果存在单中心偏倚；(2)对于AMN的治疗方案尚未标准化。今后一方面需要进行多中心大样本前瞻性研究，并制定更加规范化的治疗方案；另一方面，要从细胞及分子水平对于AMN补体激活机制的全貌做进一步的研究。