新式健瘘操对促进自体动静脉内瘘成熟影响的研究

陈巧琼，郭 敏，张洪菊，吴金凤

（广西梧州市红十字会医院肾脏病科，广西 梧州 543002）

建立功能良好的自体动静脉内瘘是迄今为止维持性血液透析患者最理想的永久性血管通路，也是终末期肾病患者进行血液透析首选的长期血管通路[1]。内瘘成熟一般需要6～8周，但并不是所有手术造瘘成功后的内瘘都能实现成熟，有文献报道20%～40%的内瘘不能充分成熟或成熟周期长[2]。建立功能良好的内瘘除了患者年龄、自身疾病因素、血管条件及手术者的技术影响外，术后进行及时有效的护理干预是非常必要的。功能锻炼能加快瘘体血液流速，在短时间内达到瘘体最大血流量，促使内瘘缩短成熟时间[3]。对于健瘘，传统的方法是进行口头握拳训练和书面宣教，整个锻炼过程单调、枯燥、缺乏规范性、无医护人员有效监督，导致锻炼效果并不理想。我科于2017年制作一套音视频式健瘘操，用于自体动静脉内瘘患者的功能锻炼，促进内瘘提早成熟，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年12月在本科进行首次头静脉-桡动脉内瘘成型术并留在本院血液透析的终末期肾病患者120例，平均年龄（57±2.5）岁，采用数字随机分组法分为对照组和实验组各60例，其中男72例，女48例。原发病为高血压39例，慢性肾小球肾炎34例，糖尿病25例，梗阻性肾病11例，痛风6例，红斑狼疮4例，多囊肾1例。术前半年保护双上肢头静脉，避免穿刺；手术部位选择均遵从先非优势后优势原则；物理检查如动脉搏动及弹性、流出静脉的连续性和可扩性（止血带）、Allen试验等无异常。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05。纳入标准：首次行自体动静脉造瘘成功后在我院血液透析患者。排除标准：精神异常、智力障碍、失聪、失明等不能配合自体动静脉内瘘功能锻炼的患者。

1.2 方法

两组患者均由具备手术资质的肾科医生，在手术室局麻下成功行自体头静脉-桡动脉吻合术，均执行围手术期术前及术后护理。成功造瘘3d后对照组采用传统床边口头宣教方法指导患者进行简单的握拳（握弹力球）健瘘锻炼，实验组则采用新式（音视频式）健瘘操进行健瘘锻炼，具体方法如下：

（1）首先将健瘘锻炼方法制作成四步（七小节）体操式音视频。具体如下：第一步：钢琴运动，把术侧上肢伸展出来，用健侧手指沿着内瘘口上方血管轻轻按压，做弹钢琴运动。第二步：手指抓握运动，把术侧上肢伸展出来，轻轻抓握手指。第三步：腕部运动，分四节：①上勾拳运动：将术侧上肢伸直抬高，掌心向上做勾拳运动；②下勾拳运动：将术侧上肢伸直抬高，掌心向下做勾拳运动；③内摆拳运动：将术侧上肢伸直抬高，掌心向下，向内侧做摆拳运动；④外摆拳运动：将术侧上肢伸直抬高，掌心向下，向外侧做摆拳运动。第四步：加压握拳运动，将术侧上肢伸直抬高，用健侧手在术侧上臂轻轻加压，术肢掌心向上，屈曲时握拳，外展时松拳。

（2）术后3 d将患者及其家属集中宣教室进行练习，连续3 d，利用投影仪播放健瘘操音视频，护士现场指导并带领患者按健瘘操步骤进行练习直到全部掌握所有动作，以后每天利用USB在电视机上循环播放，患者自行练习，频次为4-5次/d，3遍/次，10频次/步。制订患者自我监测及锻炼日志，记录锻炼及内瘘情况；判断内瘘是否通畅，可直接用手触摸吻合口上端，能扪及血管震颤表示内瘘通畅，如果震颤减弱或消失，可能出现内瘘闭塞，应立即报告，监测频次为4-5次/d[4]。同时，教会患者及其家属正确填写，家属负责监督实施，责任护士至少检查1次/d,并评估患者掌握及练习情况。

1.3 评价指标与评价标准。

①内瘘成熟时间：分别于术后第6、8周进行超声影像检查，观察内瘘成熟情况。

参照KDOQI指南提出内瘘成熟标准（6原则）：超声影像示内瘘血管直径达到6mm、血管深度不超6 mm、内瘘流量大于600 ml/min[5]。

②首次透析血流量：首次透析每分钟血流量。

③透析4周后血流量：透析四周后毎分钟血流量。

④首次透析一次穿刺成功率：首次透析一次穿刺成功率=同一时间段内首次穿刺内瘘一次穿刺成功的总人数/同一时间段内首次穿刺内瘘的总人数×100%。

1.4 数据处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

实验组术后发生1例内瘘失功，对照组术后发生5例内瘘失功，因内瘘失功相关因素复杂，故在此不作统计学分析。实验组患者术后第6、8周内瘘超声影像检查血流量、血管直径、血管深度均优于对照组；成熟时间早对照组13.9天；首次透析血流量、透析4周后血流量明显高于对照组（P＜0.05），见表1-4。

表1 术后第6周两组患者内瘘超声影像检查情况比较（±s）

表1 术后第6周两组患者内瘘超声影像检查情况比较（±s）

组别 n 平均血管直径（mm） 平均血管深度（mm） 平均内瘘流量(ml/min)实验组 60 5.80±0.443 6.03±0.410 581.23±25.377对照组 58 4.86±0.760 6.64±0.520 522.38±56.322 t-8.155 6.998 -7.276 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 术后第8周两组患者内瘘超声影像检查情况比较（±s）

表2 术后第8周两组患者内瘘超声影像检查情况比较（±s）

组别 n 平均血管直径（mm） 平均血管深度（mm） 平均内瘘流量(ml/min)实验组 60 5.98±0.344 5.92±0.334 594.72±25.85对照组 58 5.26±0.609 6.21±0.409 554.83±48.861 t-7.926 4.216 -5.516 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组患者内瘘成熟情况（±s）

表3 两组患者内瘘成熟情况（±s）

备注：*表示t值，**表示卡方值

组别 n 平均成熟时间（d） 成熟率(%)实验组 59 47.6±0.817 98.33对照组 55 61.5±1.145 91.66 t/x2 7.375* 2.784**P＜0.001 0.095

表4 两组患者其他指标比较（±s）

表4 两组患者其他指标比较（±s）

备注：*表示t值，**表示x2值

组别 n 首次透析血流量(ml/min) 透析4周后血流量(ml/min) 首次透析穿刺一次成功例数（n）实验组 59 187.37±8.678 211.27±12.546 58对照组 55 170±9.329 188.18±10.513 49 t/x2 -10.301* -10.610* 0.648**P＜0.001 ＜0.001 0.421

3 讨 论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最安全、持续时间最长的一种血液通路，有效地保持动静脉内瘘通畅和充足的血液流量直接关系到患者血液透析能否充分，影响患者的生存质量及预后[6]。有效的内瘘锻炼可以促进头静脉动脉化，促进内瘘成热，保证透析血流量[7]。进行健瘘操锻炼时，因局部压力作用于头静脉，肌泵的力量促进术侧上肢的血液循环，血管在不断被动充盈刺激下，处于反复扩张与收缩状态，血管壁增厚，管腔变粗，短时间内头静脉达到最大血流量、静脉动脉化，促使内瘘提早成熟。传统锻炼方式为简单的握拳（握弹力球）锻炼或配合热水浸泡、TDP照射等，这些方法的不足之处是动作单调、规范性不强、锻炼开始时间迟（热水浸泡需拆线后才进行）、易引起伤口出血及烫伤；口头宣教枯燥乏味、宣教者无统一标准，导致患者锻炼不规范；而锻炼过程又缺乏连续有效的监督和评估，结果导致锻炼效果不理想。因此，规范性、连续性的锻炼过程和有效监督是内瘘功能锻炼效果理想的重要条件。我科拍摄的音视频式健瘘操是一套规范连续性并伴有节律感的手部体操运动，步骤通俗易懂、动作简单明了，无论是视觉还是听觉上都优于传统的锻炼方式，而且不受时间、地点、体位限制，大大提高锻炼的兴趣及自觉性。同时，在锻炼的头3d把患者集中起来，由护士陪同患者一起练习，既可以现场不断纠正错误的动作，保证锻炼的有效性，也为患者营造一个良好积极的环境，使患者自觉得到重视，消除患者消极、懈怠心理，提高锻炼的依丛性。为了调动患者自我管理的积极性及主动性，我科制订患者自我监测及锻炼日志并教会患者及其家属正确填写，家属负责监督实施，保障了练习的延续性。本研究结果显示，手术成功造瘘后实验组于第6、8周超声影像检查内瘘血流量、血管直径、血管深度、首次透析及透析4周后血流量明显优于对照组；成熟时间早于对照组；首次透析一次穿刺成功例数也高于对照组。

综上所述，应用新式（音视频式）健瘘操对自体动静脉内瘘术后患者进行功能锻炼，能明显提高锻炼的有效性，使内瘘流量提高、缩短成熟时间，为患者充分透析打好良好的基础，值得临床推广。