7例冠状动脉支架血栓形成的案例分析

冯 辉，张卓琦，程明月，张 辉，谢 冰*

（徐州医科大学附属医院心内科，江苏 徐州 221000）

冠状动脉支架内血栓形成（Stent thrombosis ST）发生率在0.7%左右，但一旦发生其病死率高达20%～25%[1]，为进一步探讨ST的危险因素，同时预防和减少ST并发症，现总结我院心内一科2016年1月至2018年1月以来经皮冠状动脉介入术后并发ST患者的临床特征，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月～2018年1月我院心内一科行冠状动脉支架置入手术2176例，共发生诊断明确的冠脉支架内血栓7例，支架内血栓发生率0.32%，其中急性血栓2例，亚急性血栓4例，极晚期血栓1例。患者资料见表1。

表1 8例患者支架内血栓形成的临床特点

1.2 冠状动脉支架血栓形成的诊断

发生大于20 min的持续性胸闷、胸痛症状者7例，并经心电图、心肌酶等检查确诊为急性心肌梗死。同时，对患者进行冠脉造影检查，发现冠状动脉支架内形成血栓[2-3]。根据血栓形成的时间，将其分为：（1）急性支架血栓：介入术中或24 h内；（2）亚急性支架血栓：介入术后24h至30d内[2]；（3）晚期支架血栓：介入术后30d至1年[3]；（4）极晚期支架血栓：介入术后1年以上。其[4]中，前两种类型属于早期支架血栓，本次调查中，有6例患者为早期支架血栓，1例患者为极晚期支架血栓。调查显示，不同阶段支架血栓形成的原因也不同[5]。

1.3 冠状动脉支架内血栓形成的原因、处理方法及预后

8例患者冠脉支架内血栓形成的原因、处理方法及预后。见表2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件分析文中参数，使用Logistic回归模型分析，P＜0.05，差异有统计意义。

2 结 果

7例患者中急性心肌梗死5例，不稳定心绞痛1例，均置入药物涂层支架，发病时均有典型胸痛表现、心电图检查示缺血性改变及酶学增加，所有病例均急诊行冠状动脉造影证实发生支架内血栓，6例冠脉动脉完全闭塞，TIMI血流0级，冠脉动脉不完全闭塞1例，TIMI血流2级。7例ST中，急性血栓2例，亚急性血栓4例，极晚期血栓1例。例1-例5为早期支架内血栓形成，发生的主要血管为前降支，血栓形成时间在术后6天内，原因为冠状动脉发病时间长，病灶钙化严重，个别患者对抗血小板药物敏感等。例6患者为急性心肌梗死合并肺部占位，支架内血栓发生于术后7天，癌症患者血液高凝，血栓形成风险高，术后除采用抗血小板药物进行治疗外，还要适当延长低分子肝素的应用时间。例7患者为极晚期支架内血栓，LAD和RCA同时出现支架内血栓，主要与支架内皮化延迟有关。除1例患者死亡外，剩余6例患者院外坚持正规应用药物治疗，随访6个月无心绞痛和再次心肌梗死发作。根据文献报道[6]将年龄、糖尿病史等多个因素作自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示冠脉长病变、支架长度、支架直径、支架置入数量、支架贴壁不良及不合理停用抗血小板药物是支架内血栓形成的危险因素。（P＜0.05）（表3）。

表3 支架内血栓形成的多因素非条件Logistic分析

3 讨 论

虽然DES置入挽救了冠心病患者的生命，解决了经皮冠状动脉介入术后的狭窄问题，但是也引发了内皮化延迟，需要患者长时间进行抗血小板治疗。当前，临床尚未明确支架血栓的发生机制，均认为和支架类型、患者原发病、冠脉病变特征等因素相关[7]。对于接受经皮冠状动脉介入手术的患者而言，支架血栓是一种严重的并发症，极有可能威胁自身安全。本次调查中，有7例支架血栓患者经冠脉造影证实，结合相关报道探讨其形成原因。本组发生冠脉支架内急性、亚急性血栓共6例，发生在左前降支5 例，高达83.3%，除左前降支架狭窄的高发因素外，还包括血管直径偏差、左前降支分支多，致使置入支架损伤血管内膜，造成支架贴壁扩张[8-10]。冠脉支架内急性、亚急性血栓形成的原因主要有：总支架长度、支架置入数量、支架膨胀不全、过早中断或停用双联抗血小板治疗及抗血小板药物不敏感，与国内文献报道相似。结合本组患者的治疗体会，我们发现冠脉支架内急性、亚急性血栓形成后，由于患者冠脉血栓形成处有支架，溶栓效果不佳，需要积极行急诊PTCA、血栓负荷重时应用血栓抽吸导管尽快开通相关血管，强化抗凝抗血小板治疗，尽量挽救成活心肌，改善患者预后。例7为极晚期支架内血栓，出现于PCI术后578天，LAD和RCA同时出现支架内血栓，患者规律服用双联抗血小板10个月后间断服用单一抗血小板药物（拜阿司匹林）。但是，也就相关研究证实，适当的延长抗血小板治疗的时间，并不能完全降低支架血栓的形成风险[11]，目前认为延迟的动脉愈合是极晚期支架内血栓形成重要原因。血栓抽吸行延迟PCI和直接PCI均是治疗有效可行的方法，再次药物涂层支架植入短期内是安全、有效的。支架内血栓形成由多种因素引起，根据文献报道，将性别、糖尿病病史等8个因素进行进行多因素Logistic回归分析，结果显示冠脉血管病变长、支架贴壁不良、支架长度、支架直径、支架置入数量以及抗血小板治疗不充分是支架血栓形成的危险因素。总之，对于具有上述危险因素患者需密切观察，给予针对性干预预防血栓形成。本研究局限性:因冠脉支架内血栓的发生率较低，本研究样本例数较少，无对照组，无血管内超声及病理的结果，这些可能会影响研究结果，需进一步研究探讨。