循证康复模式在改善心脏起搏器植入术患者术后心功能的应用价值

王羽喆,李亚茹,曹 博

(河南省南阳市中心医院,1.全科医学科;2.神经内科;3.心外科,河南 南阳,473000)

心脏起搏器主要用于治疗心律失常，是临床心脏电生理检查中不可缺少的手段。作为一项有创手术，心脏起搏器术后如果照护不当，会引起一系列并发症，降低手术效果，甚至危及患者生命。循证康复模式来源于循证医学，是指医护人员将科研结果与临床经验以及患者的愿望相结合，获取实证，以指导临床护理决策过程[1]。本院心血管科对收治的拟行心脏起搏器植入术患者实施了循证康复模式，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院心血管科2017年9月—2018年3月收治的拟行埋藏式人工心脏起搏器植入术患者68例为研究对象，随机分为观察组和对照组。观察组34例，男18例，女16例;年龄35～72岁，平均(53.28±3.47)岁;临时起搏器安置术10例，永久性起搏器安置术24例。对照组34例，男20例，女14例；年龄38～75岁，平均(55.62±2.83)岁;临时起搏器安置术8例，永久性起搏器安置术26例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:① 二度Ⅱ型以上房室传导阻滞，症状明显者;② 病态窦房结综合征，心室率低于45次/min;③ 符合心脏起搏器置入标准;④ 签署知情同意书。排除标准:① 有沟通、意识障碍或精神病患者;② 伴有其他严重合并症，如肝肾功能不全、恶性肿瘤;③ 妊娠、哺乳期患者。

1.2 方法

对照组实施常规照护模式，包括术前常规备皮、备血、药物过敏试验、禁食禁饮;术中观察生命体征配合医生手术;术后做好生命体征的观察和基础护理，防止并发症。

观察组在对照组基础上采用循证康复模式，主要步骤如下。(1) 成立循证康复模式小组:由本院心血管科护士长1名、专科护士2名、学科骨干3名、副主任医师2名、主任医师1名组成。组织开展循证康复模式小组岗前培训，为期1个月。(2) 提出问题:根据PICTO提出主要护理问题，“对于心脏起搏器植入术围术期患者，进行循证护理是否较常规护理能有效降低术后并发症的发生率”。(3) 证据来源:依据加拿大心血管协会(CCS)、加拿大麻醉医师协会(CAS)、加拿大心律学会(CHRS)发表的《2012 CCS/CAS/CHRS联合声明:植入心脏起搏器，除颤器和神经刺激装置患者进行手术的围术期管理》[2]和王艳[3]编写的《循证临床护理实践指南的获得与应用》。(4) 证据等级：根据GRAED证据预分级系统[4]对证据进行预分级，确定级别为Level1-1c(RCT/实验性研究，单项随机对照试验)。(5) 实施循证康复模式过程:① 病情监测:监护室留观期间持续心电监护，严密观察患者生命体征变化以及起搏器各项指标。② 体位干预:术后24 h严格卧床休息,48 h后可小幅度调高床头，之后可以采用交替左侧卧位和平卧位，翻身时协助患者保持髋关节和腰背部呈一条直线。术后8 h即可采用改良式卧位，即将床头抬高15～25 °,下肢抬高10～20 °,并根据患者舒适度与平卧位进行交替，有利于放松膀胱括约肌，减轻切口疼痛和提高患者舒适度[5]。鼓励患者早期下床活动。(6) 预防并发症:① 电极脱位，由起搏器突然失灵，电极稳定性差，或者剧烈咳嗽及翻身等导致起搏电极脱位，应采用弹力绷带固定术侧肩关节，保持制动[6]。尽量选择受牵拉影响较小的锚形电极。② 出血和切口感染，严格无菌操作，保持敷料清洁干燥并及时更换。术后伤口包扎并常规用1 kg沙袋局部压迫止血4～6 h,用自制的人字带固定，每15～20 min松解1次，配合应用圈式棉垫[7]。每日换药且观察局部切口渗血、囊袋有无积血情况，对于切口愈合不良者要尽快报告医生进行处理。起搏器胸带[8]能有效减少起搏器植入术后并发症。(7) 康复功能锻炼:根据患者耐受程度和心功能情况建立循证康复档案。心功能Ⅱ级及以上患者在卧床期结束后，鼓励早期下床活动。运动前先做15～20 min的准备活动，防止运动中受伤;在耐力范围内选择快走、太极拳等运动，时间控制在40～60 min,以身体微微出汗为宜；运动强度在目标心率、耗氧量安全范围内。每次运动结束后，适当放松肌肉5 min,一旦出现胸闷、心悸、呼吸困难立即停止休息。鼓励心功能Ⅲ级的患者进行床边站立、行走训练，每日3次，每次15～30 min,根据身体耐受情况逐渐调整运动量。心功能Ⅳ级患者绝对卧床休息，指导床上穿衣、洗脸等日常活动，每天由专业的康复师对患者进行肌肉按摩、关节被动训练，每次25 min。术后第7天可进行适当的患侧等长肌肉收缩锻炼，术后第4周可行运动平板试验和心电图检查[9]。

1.3 观察指标

观察2组患者的左心室射血分数(LVEF),并记录患者进行6 min步行试验(6MWT)距离;比较2组患者住院时间;观察术后感染、出血、电极脱位、心律失常、起搏器综合征等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者术后心功能指标比较

观察组患者术后LVEF和6MWT结果均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者术后心功能指标比较

LVEF:左心室射血分数;6MWT:6 min步行试验。
与对照组比较,*P<0.05。

2.2 2组患者术后并发症及住院时间比较

对照组轻度感染4例，出血3例，电极脱位2例，心律失常1例，起搏器综合征1例;观察组感染2例，出血1例，电极脱位1例。观察组患者术后并发症总发生率为11.76%,低于对照组的32.35%,差异有统计学意义(P<0.05)。

观察组患者住院时间为(5.26±2.54) d,显著短于对照组的(7.04±3.17) d (P<0.05)。

3 讨 论

循证康复模式是一种新型照护模式，通过确定需要循证照护的问题，掌握心脏起搏器植入术围术期护理的最新研究动态，以获取更多研究证据，并将临床研究结果、实践经验和患者的需求结合在一起，最后制定出个体化的护理方案[10-12]。循证康复模式应用于心血管疾病介入治疗，体现了专科性、科学性、规范性和严谨性，提高了康复质量，具有一定的前瞻性。

循证康复模式基础上应用个体化康复锻炼指导，使患者在科学的指导下，进行肌肉收缩训练，有助于增加心肌耗氧量，促进全身血液循环，提高患者的运动耐力[13-14]。本研究中观察组术后LVEF和6MWT均优于对照组，表明循证康复模式能够改善患者心功能指标。本研究将循证康复模式应用于体位和伤口护理，通过体外摆放减小切口张力，缓解疼痛，使患者围术期能够在生理上感到舒适，同时护理人员换药时的严格无菌，降低了伤口感染风险。电极脱位是起搏器植入术后常见的并发症，大多与术侧肢体活动过度有关。起搏器植入术后需要保持患侧肩部和手臂的适当制动，对术后电极参数变化影响不大。本研究采用弹力绷带固定术侧肩关节，一方面能够使肩关节达到制动，起到局部压迫的作用，另一方面便于松解和观察切口情况。循证康复模式从患者角度出发，不断总结经验和改进方法，积极创新，有利于提供患者更优质的护理服务。心律失常是起搏器植入术较严重的并发症，主要引起血流动力学障碍。应用循证康复模式能够预先判断可能发生的并发症，提前准备抢救物品和制订针对性的护理紧急预案，可提高抢救成功率。本研究中观察组应用循证康复模式，术后并发症总发生率低于对照组，表明循证康复模式在一定程度上能够降低心脏起搏器植入术后患者的并发症发生率，提高患者生存质量，促进疾病恢复。

循证康复模式通过积极康复锻炼，在满足患者基本需求的同时，提高患者依从性，进一步促进患者康复。白梅等[15]强调家属的陪伴将直接影响患者治疗效果及治疗依从性。通过并发症预防和健康知识教育，患者提高了自我护理能力，积极主动地参与到康复锻炼中，有利于提高康复效果。本研究结果显示，观察组患者住院时间显著短于对照组，说明应用循证康复模式有利于缩短患者住院时间，加速患者康复进程，减轻了一部分患者的医疗负担，并节约了医疗资源。总之，循证康复模式可改善心脏起搏器植入术患者的术后心功能，缩短住院时间，加速患者的康复进程。