回馈教学对胃肠肿瘤术后出院患者口服营养补充剂的效果观察

储亚琴，江志伟，邵明月，章程，彭南海

（1.南京大学医学院，江苏 南京210092；2.中国人民解放军东部战区总医院 全军普通外科研究所，江苏 南京210002；3.南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029）

对于腹部大手术患者， 出院后应继续使用高蛋白的口服营养补充剂 （oral nutrition supplements，ONS）以满足蛋白质和能量需求，保证术后辅助治疗的顺利进行[1]。 而患者由于存在口服营养补充剂知识欠缺，往往会自行减量甚至提前停止口服营养补充剂摄入，导致营养摄入不足，影响营养状况恢复及后续治疗。 回馈教学是由健康教育者对患者及家属进行健康教育后， 让患者或家属用自己的语言复述健康宣教的内容或操作， 对于患者或家属未能理解的或是理解错误的信息进行纠正， 直到所有的信息患者全部正确掌握[2]。 目前，较少文献报道将回馈教学应用于胃肠肿瘤术后出院患者口服营养的健康宣教中，因此，本研究拟探讨回馈教学对胃肠肿瘤术后出院患者口服营养补充剂摄入量的影响， 为进一步改善出院后患者营养状况提供依据。

1 研究对象

选取2018 年7 月—2019 年1 月南京市某三级甲等医院普外科胃肠肿瘤术后患者为研究对象，纳入标准：（1）通过病理活检确诊为胃肠肿瘤，拟行择期手术；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anehesiologists，ASA）分级I～III 级[3]；（3）自愿参与本研究；（4）不存在听觉及语言障碍，具备理解及沟通能力。 排除标准：（1）肿瘤有多器官转移患者；（2）有严重肝、肾功能不全的患者；（3）安装心脏起搏器（人体成分分析检测的禁忌证）；（4）合并其他部位的肿瘤；（5）术后不需要进行辅助化疗；（6）生活完全不能自理，需要他人照顾者。 2018 年7—10 月胃肠肿瘤术后患者36 例为对照组，2018 年11 月—2019 年1 月胃肠肿瘤术后患者40 例为观察组。 2 胃肠肿瘤术后患者的性别、年龄、体质量指数、学历、手术方式、病理分期、手术部位、术后住院天数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组胃肠肿瘤术后患者一般资料的比较

2 方法

2.1 研究小组成立 研究小组共由4 名成员组成，专职护士1 名，硕士研究生1 名，医生2 名，其中1名营养科医生及1 名普外科医生。技术职称：副主任医师2 名，主管护师1 名，护士1 名；硕士生研究生在普外科加速康复胃肠肿瘤组学习实践2 年， 其他人工作年限为5～15 年。 2 名医生担任顾问支持，对口服营养补充剂、术后出院患者短期内饮食的种类、性质、量及疾病术后相关知识进行详细讲解，同时对实施过程中遇到的问题及时进行指导纠正。 小组讨论并结合文献学习，制定回馈教学具体干预方案。 2名护理人员负责实施回馈教学及相关观察指标的测量、记录，在实施健康教育或回馈教学时，均使用规定的统一语言对患者进行指导。

2.2 对照组 患者出院前1 d 由研究者给予常规健康教育，发放胃肠肿瘤出院后的饮食指导手册，内容包括基本饮食种类、性质、禁忌等。饮食是以流质、半流质为主。 向患者讲解摄入口服营养补充剂的重要性及相关注意事项， 并且告知其出院后每天需摄入口服营养补充剂口服营养补充剂（安素）18 勺，共750 mL （每6 勺安素配温水200 mL）， 共提供能量750 kcal，蛋白质56 g。患者出院当天，研究者向患者询问关于日常饮食及口服营养补充剂摄入方面是否还存在疑问，若有，则对其进行解答。 同时告知患者记录出院后每日口服营养补充剂摄入量， 并于下次返院拆线时，将记录结果交予研究者。

2.3 观察组 观察组患者的健康教育内容与对照组相同，但在此基础上，参考回馈教学教育方法，于出院前1 d，2 次/d，每次时间不超过30 min，分别在上午及下午对观察组患者实施回馈教学， 分为4 个阶段：解释、评估、澄清、理解[2]。 具体步骤如下。

2.3.1 解释 传递信息，研究者约定患者至会谈室，向患者讲解出院后的饮食注意事项及口服营养补充剂的相关知识，具体讲解内容：胃肠道手术的实施，会影响机体对食物的消化吸收，在术后出院短期内，需要摄入口服营养补充剂以此来增加营养物质的摄入，减少体质量的丢失，改善患者营养状况。因此，从出院后到下次返院拆线时，除了正常饮食之外，需要每天额外摄入口服营养补充剂750 mL，向患者讲解摄入口服营养补充剂的重要性及相关注意事项内容同对照组，少量多餐，每天分4～5 次喝完，以此补充能量及营养素摄入不足的部分。对于年龄较大、文化程度低或者理解能力略差的患者进行详细逐条讲解，重点重复3 遍，直至患者完全理解。

2.3.2 评估 对患者讲解完相关知识后， 研究者评估患者对教育内容的理解程度。复述信息，研究者就出院后饮食性质、 注意事项及口服营养补充剂相关知识内容进行提问， 要求患者复述一下4 个方面的内容，评估其掌握情况。 具体内容：a“您知道做完胃肠手术之后有哪些需要注意的吗？ 哪些不好的行为会影响术后恢复”b “您能告诉我出院之后为什么需要摄入口服营养补充剂吗？ 为什么不能只摄入家庭制作的普通饮食？”c“您知道摄入口服营养补充剂对您有什么作用”d “您知道制备及摄入口服营养补充剂时有哪些注意事项？ ”。 具体提问方式包括：“我刚刚所讲的内容，您是否听清楚了？ 能否复述一遍？ ”、“为什么出院之后短时间内，还要摄入口服营养补充剂呢？”、“每天需要摄入多少口服营养补充剂？制备时有哪些注意事项？ ”、“出院后短期内饮食有哪些注意事项？ 若摄入口服营养补充剂或进餐后之后出现不适，那么该如何处理？ ”，在提问过程中，对于患者存在相关知识内容模糊不清或者要点回答不全的问题进行及时标记，在“澄清”过程中再一次进行详细解答。

2.3.3 澄清 根据患者对相关知识的复述， 了解其理解程度，根据情况进行解释或再次教育。在胃肠手术患者生活的影响、出院后的注意事项、口服营养补充剂摄入的必要性及口服营养补充剂配置操作方面， 若患者存在概念模糊或者要点回答不全面的问题进行标记，了解患者对信息的掌握程度。若患者对所有问题的回答均准确、 全面， 则该轮营养干预结束。反之，若患者对所提问题存在疑问或理解错误的地方，则重新反复教育，使其正确理解胃肠手术对进食、生活质量的影响，掌握口服营养补充剂摄入的意义、注意事项及重要性，并且熟练操作口服营养补充剂的配置。

2.3.4 理解 再次评估患者的理解程度直至患者完全掌握相关内容。出院当天，首先让患者自己就胃肠术后相关注意事项、口服营养补充剂摄入方面及口服营养补充剂配置等方面存在的疑问进行提问，研究者根据患者提出的问题进行详细讲解。 待所有疑问全部回答完成，研究者再次对患者进行开放式提问，对存在描述不准确、不全面或操作错误等相关问题，进行即刻纠错强化记忆，并在发放出院手册标记，作为随访重点问题。 同时告知患者记录出院后每日口服营养补充剂摄入量，并于下次返院拆线时，将记录结果交予研究者。

2.4 院外健康教育 2 组患者出院后第1 天及第3天，由2 名护理人员对患者进行电话随访，询问患者当日进食情况、口服营养补充剂、近期排便情况及有无其他不适等，并对相关问题及时给与指导建议。

2.5 观察指标

2.5.1 出院后口服营养补充剂摄入量依从性 所有患者均于出院后7～10 d 返院拆线。在患者返院拆线当天， 研究者根据患者出院后的每日口服营养补充剂摄入记录表计算“出院后平均每日口服营养补充剂摄入量”。 出院后平均每日口服营养补充剂摄入量=出院后每日口服营养补充剂摄入总量之和÷出院天数。 出院天数=返院拆线日期-出院日期。 根据平均每日口服营养补充剂摄入量是否满足“≥75%推荐摄入量”、“≥50%推荐摄入量～＜75%推荐摄入量”及“＜50%推荐摄入量”分为较高依从性、中等依从性及较差依从性[4]。

2.5.2 营养状况分析 本研究采用的人体成分分析仪型号为四海华辰（H-key350）。 其原理是通过生物电阻抗法，利用人体不同成分导电性的差异、不同生物成分产生的电阻抗不同来测定各部分的含量[5]。评估术后出院患者短期内的营养状况变化， 研究者分别于患者出院及返院拆线当天对2 组患者进行人体成分测量，测量指标包括体脂肪、水分、蛋白质、肌肉量、体质量，并将患者出院时各项人体成分与对应的拆线时的人体成分相减作为各项人体成分的变化，如体脂肪的变化=出院时体脂肪量-拆线时体脂肪量。

2.5.3 首次化疗时间 所有患者均于出院后7～10 d返院拆线，并由同一组医生对患者的体力、营养状况等综合情况进行评估，决定首次化疗开始时间。研究者记录其术后首次化疗时间。首次化疗时间=首次化疗开始日期-出院日期。

2.6 统计学方法 数据采用SPSS 19.0 进行分析，对于符合正态分布的计量资料用±S 表示，计量资料比较采用独立样本t 检验； 对于不服从正态分布的计量资料采用M（P25，P75），组间比较采用秩和检验。 计数资料比较采用 X2检验。 P<0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组胃肠肿瘤术后患者出院后口服营养补充剂摄入量依从性的比较 观察组患者出院后平均每日口服营养补充剂摄入量依从性高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 2 组胃肠肿瘤术后患者出院后口服营养补充剂摄入量依从性的比较

3.2 2 组胃肠肿瘤术后患者出院后人体成分变化的比较 观察组患者身体总水分、 肌肉量及体质量的下降程度明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

表3 2 组胃肠肿瘤术后患者出院后营养状况的比较[M（P25，P75），kg]

3.3 2 组胃肠肿瘤术后患者首次化疗时间的比较 观察组患者首次化疗时间比对照组较早，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表4。

表4 2 组胃肠肿瘤术后患者出院后口服营养补充剂摄入量依从性的比较

4 讨论

4.1 实施回馈教学可提高胃肠肿瘤术后患者出院口服营养补充剂摄入量依从性 胃肠肿瘤术后患者短期内需要通过口服营养补充剂摄入以弥补正常饮食摄入的不足， 而影响出院患者口服营养补充剂摄入依从性的原因主要有： 患者缺乏对营养在肿瘤治疗作用中的认识； 护士对出院患者口服营养补充剂摄入的宣教力度不够等。 本研究结果显示，观察组患者出院后平均每日口服营养补充剂摄入量依从性高于对照组（P<0.05），这可能是因为相比于对照组只接受单向的知识灌输的传统教育，观察组患者实施的回馈教学作为一种双向信息传递模式，由研究者向患者讲解口服营养补充剂及其他相关饮食、营养知识，通过不断的评估-反馈机制加强患者对相关知识的记忆情况[6]，确保健康信息得到有效传递，提高患者口服营养补充剂摄入的依从性，从而增加患者出院后营养物质的摄入。

4.2 实施回馈教学可改善胃肠肿瘤术后患者出院后营养状况 有研究表明， 人体成分分析对于手术患者的营养状况和预后评判有重要参考意义， 尤其在评价消化系统肿瘤患者的人体组成和营养状况方面具有较大的价值[7]。 本研究结果显示，在患者出院至返院拆线这一段时间内， 观察组患者平均口服营养补充剂摄入量显著高于对照组患者， 在2 组患者出院及拆线当天的营养状况方面， 观察组患者肌肉量、蛋白质及体质量的丢失程度显著低于对照组，提示回馈教学的实施增加了患者口服营养补充剂摄入量，改善营养状况。 究其原因，由于对照组患者接受传统的单向灌输式的健康教育， 不注重评估和信息反馈，不利于促进患者对健康知识的掌握，影响健康行为的形成。 而观察组实施回馈教学是以患者为主导，通过让患者复述健康教育的内容，评估其理解程度，针对描述错误或者不全面的内容加强讲解，促使其形成正确的健康信念， 从而提高口服营养补充剂摄入依从性，增加患者蛋白质和能量摄入量，减少患者术后体质量及肌肉量的丢失， 改善胃肠道肿瘤患者营养状况[8]。

4.3 实施回馈教学增加胃肠肿瘤术后出院患者口服营养补充剂摄入量，使首次化疗时间提前 有研究表明，肿瘤切除后，残留的肿瘤细胞在2 周内快速增殖，此时对化疗最为敏感，可有效控制癌细胞的增殖，增强化疗效果，减少复发率[9]。 1 项Meta 分析表明，随着术后首次化疗时间的延长，患者总生存率显著下降，无进展生存期显著缩短[10]。 术后患者在短时间内接受手术和化疗的双重打击， 增加了营养不良的发生率，降低患者的免疫功能，使整体疗效和生存质量降低。 因此，临床医生需要对患者术后体力、饮食及营养恢复等方面进行评估， 以此决定首次化疗开始时间。本研究结果表明，观察组患者首次化疗时间比对照组较早（P＜0.05），说明回馈教学的实施使患者在出院至返院拆线这一段时间内的口服营养补充剂摄入量增加，体质量丢失减少，从而加快营养状况的恢复，使首次化疗时间提前。究其原因，一方面，相较于对照组患者仅被动地接受健康宣教的相关知识，观察组患者通过回馈教学，让研究者对患者进行评估及反馈， 有效避免了传统宣教时护患双方的沟通障碍，帮助患者掌握出院后营养补充的相关知识，增加了双方的交流的机会，给与患者鼓励及关爱，增加了患者疾病管理的主动性[11]。 另一方面，回馈教学通过反复地修正、反馈，加强患者对出院后继续摄入口服营养补充剂、改善营养状况重要性的理解，从而提高患者出院后口服营养补充剂摄入依从性， 增加蛋白质摄入量，减少肌肉丢失，在改善营养状况的同时，也有利于体力的维持，使首次化疗时间提前。