超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全身麻醉用于髋关节置换术60例

余承易，吴天添

(重庆三峡中心医院麻醉科，重庆 404000)

髋关节置换术(hip replacement，HR)是治疗髋部骨折常用的手术方式，其疗效已被临床认可，由于手术中会对患者造成严重的创伤，手术后会引起剧烈的应激反应，如疼痛、炎症等，因此围手术期需进行麻醉镇痛干预，以降低手术风险[1]。目前，全身麻醉(全麻)是HR主要的麻醉方式，其手术中麻醉效果良好，配合手术后静脉自控镇痛可有效减轻患者手术后疼痛，但单纯全麻的用药剂量大、镇痛效果一般，未能满足部分患者的麻醉需求[2]。超声引导下腰骶丛神经阻滞是一种常用的神经阻滞方式，其临床应用日益广泛，具有对呼吸、循环干扰小，并发症少等优势而受到关注和重视[3]，但关于其对HR患者手术后炎症、疼痛状态的改善作用尚缺乏足够的研究。2015年6月—2018年6月，笔者对HR患者实施超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻，探讨其对患者手术后炎症、疼痛的改善作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取本院HR患者120例，纳入标准[4]：①术前美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级，并接受单侧HR；②无甲状腺功能异常、Addison病、精神病等疾病史，无沟通交流障碍、无认知功能障碍；③年龄60～80岁；④签署知情同意书。排除标准：①有支气管炎、哮喘、气管瘘、气胸等呼吸系统疾病；②术前1个月内有糖皮质激素、α2-肾上腺素能受体激动药等治疗史；③有心、肝、肾等严重疾病；④有本次麻醉药物过敏史。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。按随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组60例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2麻醉方法 对照组给予手术中全麻和手术后静脉自控镇痛干预，①手术中麻醉，常规消毒铺巾、开放静脉通道等麻醉前准备后，行全麻静脉诱导，咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031071，规格为5 mL：5 mg)0.05～0.1 mg·kg-1，丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051842，规格为20 mL：200 mg)1～2 mg·kg-1，芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格为2 mL：0.1 mg)1～2 μg·kg-1，罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20093186，规格为5 mL：50 mg)0.1 mg·kg-1后，插入喉罩行机械通气，靶控输注丙泊酚、酌情追加舒芬太尼等维持，脑电双频指数维持在 45～55，术毕前30 min停用所有麻醉药物，手术后入麻醉恢复室、拔除喉罩并观察至完全清醒；②手术后镇痛，术毕前30 min，连接YX-3型镇痛泵(上海怡新医疗设备有限责任公司)，输注芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，批准文号：国药准字H20123297，规格为2 mL：0.1 mg)0.02 mg·kg-1+0.9%氯化钠注射液250 mL的混合液，参数为锁定时间10 min，单药量每次2 mL，背景输注5 mL·h-1。

组别例数性别男女年龄/岁体质量指数/[kg·(m2)-1]ASA分级ⅠⅡ手术中出血量输液量mL手术时间/min对照组60382262.80±7.5824.62±4.052634866.12±86.12705.62±71.2378.35±8.62治疗组60362462.82±7.6124.57±4.042832870.15±86.79703.12±70.5278.92±8.82

治疗组在对照组基础上给予超声引导下腰骶丛神经阻滞干预，①手术中麻醉，麻醉前准备同对照组，完毕后取健侧卧位，两腿略屈曲，使用超声凸阵探头(2～5 MHz)自后正中线与两侧髂嵴最高点的连线交汇处开始向体侧进行扫描，于L2～L3间隙旁为穿刺点，探及“城垛样”横突图像后在横突间隙中间进针，穿刺针尖超出横突时，开始缓慢推注0.5%罗哌卡因注射液(齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052716，规格为10 mL：75 mg)20 mL，再将探头置于股骨大转子和髂后上棘连线内约 1/3处，超声引导下示高回声椭圆形影像(骶丛神经)，在探头外侧处进针，缓慢推注0.5%罗哌卡因注射液15 mL于椭圆形回声影周围，观察并确认无不良反应、超声引导下无血流信号，12～15 min后针刺法检测麻醉平面并待出现平面后，行与对照组相同的全麻；②手术后镇痛，给予与对照组相同的静脉自控镇痛。

1.3观察指标 比较两组手术中应激反应及手术后炎症状态、疼痛状态、不良反应。①应激反应，观察和记录麻醉前(t0)、麻醉后10 min(t1)、髋关节置换(t2)、术毕(t3)的平均动脉压、心率；②炎症，于手术前和手术后12，24，48 h抽取外周血6 mL，置入无菌试管中，试剂盒均购自上海通蔚试剂有限公司，分离血清(3000 r·min-1，10 min)后以酶联免疫吸附测定法检测高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)；③疼痛，于手术前和手术后12，24，48 h采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]评估；④不良反应，包括恶心、呕吐、尿潴留、头晕等。

2 结果

2.1两组患者平均动脉压、心率比较 治疗组和对照组t0平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组t1、t2、t3平均动脉压、心率明显低于对照组(P<0.01)，见表2。

组别与时间平均动脉压/mmHg心率/(次·min-1)对照组 t092.82±6.6280.86±5.44 t190.42±6.7278.42±5.77 t2108.42±6.9988.74±6.04 t396.72±6.8185.24±5.81治疗组 t092.45±6.5280.72±5.42 t186.82±6.71①72.42±5.52① t2102.84±6.92①82.24±5.89① t388.14±6.78①80.10±5.42①

①与对照组同一时间比较，t=5.242～8.422，P<0.01。

2.2两组hs-CRP、IL-6比较 治疗组和对照组t0时hs-CRP、IL-6差异无统计学意义，对照组手术后12，24 h的hs-CRP、IL-6明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，两组手术后48 h的hs-CRP、IL-6比较，差异无统计学意义，见表3。

组别与时间hs-CRP/(mg·L-1)IL-6/(pg·mL-1)对照组 麻醉前7.82±0.962.34±0.36 手术后12 h10.42±1.342.92±0.42 手术后24 h7.42±0.892.11±0.36 手术后48 h5.14±0.621.62±0.23治疗组 麻醉前7.75±0.942.36±0.37 手术后12 h8.82±1.24①2.41±0.40① 手术后24 h6.64±0.75①1.82±0.31① 手术后48 h5.11±0.631.60±0.24

①与对照组同一时间比较，t=4.824～6.721，P<0.01。

2.3两组VAS评分比较 治疗组和对照组t0的VAS评分差异无统计学意义，治疗组手术后12，24 h的VAS评分明显低于对照组(P<0.01)，两组手术后48 h的VAS评分差异无统计学意义，见表4。

组别麻醉前手术后6 h手术后12 h手术后24 h对照组6.54±0.845.38±0.614.03±0.481.25±0.21治疗组6.71±0.624.87±0.57①3.13±0.37①1.24±0.21

①与对照组比较，t=6.007，5.927，P<0.01。

2.4两组不良反应比较 治疗组和对照组不良反应率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组不良反应比较

3 讨论

HR是临床上常用的髋部手术，经过多年的发展，其技术逐渐成熟，可有效重建髋部功能，但手术创伤仍是无法避免的问题，骨折复位、关节置换、神经肌腱修补等操作，会对髋关节周围丰富的神经、血管等组织造成严重的损伤，导致患者出现剧烈的应激反应，且会激活交感-肾上腺髓质系统而增加儿茶酚胺分泌，使机体手术后处于严重的疼痛、炎症状态，对患者围手术期产生严重的不良影响[6-7]。

目前，手术中全麻和手术后静脉自控镇痛是HR常用的麻醉镇痛方式，具有良好的镇静镇痛效果，但由于接受HR手术的患者大部分为高龄患者，其身体各项器官机能逐渐减退，尤其是对创伤性操作及麻醉药物的耐受性差，易导致患者的镇静镇痛效果欠佳，使患者手术后仍处于严重的疼痛、炎症状态[8-9]。神经阻滞是临床上常用的一种麻醉技术，具有损伤小、并发症少、操作简单等特点，通过椎管内注射镇痛药物，可有效阻滞中枢神经而起镇痛的作用[10-11]。骶丛主要包括股后侧皮、臀下、臀上、坐骨等神经，腰丛主要包括闭孔、股外侧皮、股等神经，髋关节部位则主要受腰丛-坐骨神经网络支配，因此行阻滞腰骶丛阻滞可有效阻滞大腿后方和臀部感觉，从而对髋关节部位产生良好的镇痛效果[12-13]。超声技术是临床上常用的检查技术，近年来被应用于神经阻滞中，可有效显示机体内组织情况，有助于提高神经阻滞的精确性及有效性[14-15]。

本研究结果显示，治疗组患者t1、t2、t3的平均动脉压、心率明显低于对照组，表明超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻能够有效改善HR患者手术中应激反应。这可能是由于全麻虽能够在一定程度上对HR患者产生镇静镇痛的作用，降低手术操作所致的应激反应，但可能由于HR创伤性大及患者耐受性差等影响，导致镇静镇痛效果欠佳。本研究通过联合超声引导下腰骶丛神经阻滞后，可能对腰骶丛神经产生阻滞作用而有效阻滞了传入纤维而阻断疼痛传导通路[12-13]，提高了对髋关节部位的镇痛效果，从而更有效地改善患者手术中应激反应，表现为t1、t2、t3时平均动脉压、心率较低。hs-CRP是机体内肝脏分泌的炎性蛋白之一，在机体感染、组织损伤时可被大量分泌至血浆中，并参与炎症反应；IL-6可间接和直接参与机体局部炎症反应，因此hs-CRP、IL-6可作为评估机体炎症状态的指标[16-17]。本研究中，治疗组手术后12，24 h的hs-CRP、IL-6、VAS得分均明显低于对照组，表明超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻能够减少炎症因子的释放，从而有效改善HR患者手术后疼痛。这可能是由于超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻中，通过超声下注入0.5%罗哌卡因(长效酰胺类局麻药，可阻断神经兴奋与传导、抑制神经细胞钠离子通道)[18]进行腰骶丛神经阻滞，有效阻滞了传入纤维而阻断疼痛传导通路，再配合全麻，产生麻醉效果叠加的作用，有效地阻断外周感觉、运动神经对手术伤害性刺激向中枢神经系统传导，抑制了交感-肾上腺髓质系统激活而减少了儿茶酚胺分泌，使患者手术后疼痛、炎症状态得以改善，表现为手术后12，24 h的hs-CRP、IL-6、VAS评分较低。两组手术后48 h的hs-CRP、IL-6、VAS评分差异无统计学意义，表明超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻对HR患者手术后24 h后炎症状态、疼痛状态的改善作用不显著。这可能是由于超声引导下腰骶丛神经阻滞具有一定的时间效应，在手术后24 h后的药物阻滞作用逐渐消失。此外，本研究中，两组不良反应率差异无统计学意义，提示在HR全麻中，联合超声引导下腰骶丛神经阻滞具有良好的安全性。

综上所述，超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻可有效改善HR患者手术中应激反应，且安全性好，值得临床进一步推广。