五酯胶囊联合他克莫司对特发性膜性肾病的疗效分析

吴淑芳，林丹华，徐海山

(莆田学院附属医院 肾内科，福建 莆田 351100)

0 引言

膜性肾病(MN)是成年患者最常见的肾病综合征病因之一，也是肾病的主要病理类型之一，其特征性的病理特点表现为肾小球基膜外侧上皮下免疫复合物沉积，基膜增殖致使“钉突”形成和基膜弥漫性增厚，根据病因可分为特发性和继发性。糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX)是目前临床上最常用的治疗选择，也是KDIGO指南推荐的初始治疗方案，对不能耐受或治疗无效者换用环孢素A或他克莫司(FK506)。近年有研究发现，应用FK506联合小剂量糖皮质激素治疗MN具有较好的疗效，且副作用小[1]。刘志红等发现FK506对足细胞损伤具有一定修复作用，这为FK506治疗MN的有效性进一步提供了证据[2]。五酯胶囊是由中药五味子果实中脂溶性活性部位提取制成的一种中成药，五味子甲素是其主要成分，是一种肝细胞损伤抑制剂，具有明显的保肝降酶作用[3]。CYP3A5基因多态性会影响FK506的血药浓度，从而减缓FK506在体内的代谢速度。近年来研究报告发现，五味子甲素可以抑制肝脏或小肠的CYP3A5活性，从而达到提高血药浓度的效果[4]。

在临床上，肾移植患者在服用FK506时加用五酯胶囊来提升FK506血药浓度已非常普遍，发现两药合用可以明显提升FK506的血药浓度，同时可降低患者的治疗成本[5-6]。然而，目前国内外鲜有MN患者FK506血药浓度监测的文献报道。肾移植患者的血清肌酐(Scr)清除率一般在45%～60%，MN患者Scr清除率在90%左右，两者Scr清除率明显不同。MN患者代谢情况与肾移植患者代谢情况不一样，结果不一定一样，是否会增加副作用不清楚。鉴于此，本研究在治疗IMN患者使用FK506过程中发现，加用五酯胶囊可以明显提高FK506的血药浓度，减少FK506使用剂量。为更进一步了解五酯胶囊的疗效及不良反应，本研究选取32例IMN患者，分为FK506组(对照组)和FK506＋五酯胶囊组(实验组)，监测两组FK506血药物浓度水平以及血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、起始剂量、有效剂量等水平指标变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年6月至2019年2月在莆田学院附属医院(以下简称我院)住院的经肾活检病理明确诊断为特发性膜性肾病(IMN)患者32例，其中男18例，女14例，平均(42.26±12.35)岁。两组患者临床一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组研究对象一般临床情况比较

1.1.1 纳入标准

纳入标准：1)所有患者均符合第8版《内科学》原发性肾病综合征诊断标准；2)经肾活检明确病理诊断为IMN；3)Scr＜110μmol/L，无肝肾功能、血象、血糖值异常等；4)同意接受FK506联合小剂量激素治疗，对其副作用表示理解并签署知情同意书；5)无高血压，或服用ACEI/ARB等药物血压能控制在130/80mmHg以下；6)最近6个月内未进行免疫抑制治疗。

1.1.2 排除标准

排除标准：1)肾穿刺活检光镜下完整肾小球＜10个；2)继发性因素所致的MN，如乙型肝炎、SLE、药物、某些金属等；3)伴有急性肾炎、急进性肾炎或自身免疫性疾病者；4)存在使用免疫抑制剂的禁忌症，如消化道出血、活动性肺结核、重症感染及恶性肿瘤等；5)存在五酯胶囊或FK506的任何成分过敏者；6)怀孕或避孕不足者。

1.2 方法

1.2.1 对照组

在一般对症治疗的基础上加用口服FK506。本文中所涉及FK506的浓度均为谷浓度。一般对症治疗，即常规给予：1)小剂量的甲泼尼龙片(10 mg·d-1)；2)口服ACEI或ARB降低尿蛋白及控制血压；3)予低分子肝素钠抗凝、氯吡格雷或双密达膜抗血小板聚集；4)复方α酮酸改善低白蛋白血症；5)羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂降血脂等处理。

他克莫司胶囊(安斯泰来制药中国有限公司，国药准字号：J20090141，规格：0.5 mg)，初始剂量为0.05 mg·kg-1·d-1口服，每天两次，分别在早餐和晚餐前1 h(间隔12 h)空腹服用。一般服用3 d后血药浓度达到稳态，故用药1周后给予监测FK506血药浓度。FK506的剂量根据其血药浓度进行调整，血药浓度维持在5～10ng·mL-1的治疗范围内，若血药浓度＜5 ng·mL-1，FK506剂量增加0.01 mg·kg-1·d-1；若＞10 ng·mL-1，FK506剂量减少0.01mg·kg-1·d-1。连续监测FK506血药浓度2周，以后每月监测1次。

1.2.2 实验组

在对照组治疗方法的基础上，加用五酯胶囊(四川禾正制药有限责任公司，国药准字号：Z10983013，每粒含五味子甲素11.25 mg)，初始剂量为2粒，每天2次，早、晚餐后30min服用，治疗期间不允许使用其他免疫抑制剂或细胞毒性药物。用药1周后监测FK506的血药浓度，连续监测2周，以后则每个月监测1次，维持血药浓度在5～10 ng·mL-1范围内。当血药浓度＜5 ng·mL-1，调整五酯胶囊剂量，直到FK506的血药浓度达标，五酯胶囊剂量可逐渐加量至6粒/d，1天3次，1次2粒，之后则根据FK506的血药浓度调整剂量；若血药浓度＞10 ng·mL-1，则减少FK506剂量。

1.2.3 临床疗效判定及随访

主要评价指标是治疗前后血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、FK506血药浓度、FK506的起始剂量和有效剂量(FK506血药浓度达标时的剂量)，次要评价指标为药物副作用。

随访时间6个月，随访期间监测对照组和实验组的FK506血药浓度，并依此调整五酯胶囊、FK506用量。

根据两组IMN患者的血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、Scr水平，疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无效(NR)。1)CR：血清白蛋白正常，24 h尿蛋白＜0.3 g·d-1，肾功能稳定，水肿消失；2)PR：肾功能稳定，血清白蛋白≥30 g·L-1，24h尿蛋白定量下降≥50%，但仍未达到CR水平，水肿基本消失；3)NR：血清白蛋白＜30 g·L-1，24 h尿蛋白定量下降＜50%，肾功能不稳定或伴有水肿。

1.2.4 仪器与检测方法

治疗前后早晨采集空腹血，用串联质谱法检测FK506血药浓度(采用AB SCIEX高效液相色谱串联质谱仪，试剂厂家为Chromsystems)，在服用FK506前5min留取静脉血2mL，3 000 r·min-1离心15min，收集血清0.5mL置于2mL离心管中，加1.5mL乙腈，涡旋1min，10 000 r·min-1离心15min，收集全部上清在氮气吹干仪下吹干。

采用罗氏全自动生化分析仪检测血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐、甘油三酯、胆固醇、血糖、谷丙转氨酶等。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件处理所有数据，计量数据采用均数±标准差()表示，两两间比较采用t检验；组间计数资料比较用χ2检验，多组间均数比较采用SNK-q检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

经6个月治疗后，实验组和对照组的临床症状(全身水肿、食欲不振、恶心、腹胀等)均明显改善，血压均降至＜130/80 mmHg，部分达到完全缓解和部分缓解，小部分为无效。

2.2 两组指标比较

实验组与对照组相比较，FK506起始剂量水平差异无统计学意义(P=0.553，P＞0.05)，有效剂量有显著性差异(P=0.005，P＜0.05))，见表2。

表2 两组FK506起始剂量和有效剂量的比较()

表2 两组FK506起始剂量和有效剂量的比较()

组别 对照组/(mg·d-1)实验组/(mg·d-1) P起始剂量 3.31±0.96 3.45±0.86 0.553有效剂量 3.46±1.52 2.39±1.49 0.005

实验组与对照组比较，治疗前血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平差别无统计学意义(P＞0.05)；治疗后临床症状改善明显，血清白蛋白值升高明显，24 h尿蛋白定量降低更明显，与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，两组间血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后血清白蛋白、24h尿蛋白定量水平的比较()

表3 两组治疗前后血清白蛋白、24h尿蛋白定量水平的比较()

组别 治疗时间 血清白蛋白/(g·L-1)24h尿蛋白定量/(g·d-1)对照组治疗前 21.43±4.87 6.97±1.17治疗1个月 28.97±4.81 4.18±1.37治疗3个月 33.73±5.49 2.81±1.26治疗6个月 36.42±6.23 1.80±1.45实验组治疗前 20.21±4.39 7.04±1.03治疗1个月 30.87±4.59 3.92±0.87治疗3个月 35.43±5.87 2.44±1.13治疗6个月 37.24±6.87 1.54±1.34

治疗6个月后，对照组和实验组不同疗效组的FK506血药浓度水平比较，均提示CR组的血药浓度最高，其次为PR组，NR组最低，三组两两相比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 不同疗效组FK506平均血药浓度水平的比较()

表4 不同疗效组FK506平均血药浓度水平的比较()

组别 疗效组 例数/例 平均血药浓度/(ng·mL-1)对照组CR组 5 7.26±2.32 PR组 3 5.30±1.47 NR组 8 3.02±1.08实验组CR组 7 8.69±2.64 PR组 6 6.56±1.38 NR组 3 3.29±1.56

2.3 不良反应

在治疗过程中，出现继发性血糖升高1例，消化道不适2例，头晕、乏力1例，皮肤瘙痒1例。其中血糖升高患者给予降糖药物口服处理后，血糖控制正常；其他一些不良反应症状均较轻，经调整FK506的剂量后症状均明显缓解。提示FK506不良反应相对较少，药物安全性较高。

3 讨论与小结

IMN是成人原发性肾病综合征常见的病理类型之一，它的典型特征是尿液中蛋白质含量很高，水肿，低白蛋白血症和血清脂质升高。高峰年龄为40至50岁，IMN约占中国原发性肾小球疾病的13.3%和中国肾病综合征的20.7%[7]。单独应用糖皮质激素已被证明对IMN患者无效，激素联合CTX有一定疗效，该方案可有效降低患者尿蛋白水平和保护肾功能，减少进入晚期肾病(ESRD)的风险。但CTX作为细胞毒类药物，有严重的感染、骨髓抑制、出血性膀胱炎等严重副作用，许多患者无法耐受，限制了其临床应用。最新的报道提示FK506的短期疗效和安全性要优于CTX，从而缓解IMN患者尿蛋白水平，改善血清白蛋白，保护肾功能。FK506是一种钙调磷酸酶抑制剂，属于大环内酯类抗菌药物，是一种强效的新型免疫抑制剂[8]，近年来已越来越多地用于治疗某些自身免疫性疾病，例如类风湿性关节炎，特应性皮炎和MN。FK506的作用机制主要是通过干扰钙依赖性信号传导通路，使钙离子内流，阻断白细胞介素-2基因的转录，从而抑制T细胞的增生活化，其与环孢素A作用相似但免疫抑制效力更高，且毒副作用少，已成功应用于同种异体器官移植术后预防排异反应的治疗，近年来被用于IMN的治疗。然而，FK506具有以下缺点：治疗指数窄，FK506血药浓度个体差异大，有效剂量与中毒剂量之间的安全范围较窄，且价格高，这给患者的长期临床应用带来了一定的经济负担[9]。临床上FK506用于IMN的报道不多，其用量及疗程尚无统一的意见。在体内，FK506主要通过肝脏和小肠中的易位P-糖蛋白(P-gp)进行吸收，排泄和再吸收。此外，它通过细胞色素P450代谢和分解，细胞色素P4503A(CYP3A5)和P-gp基因多态性是影响FK506血药浓度的重要因素。近来有学者在研究中已证实，五酯胶囊可以抑制P-gp和CYP3A5的代谢，从而提高FK506的血药浓度及口服生物利用度[10-11]。CYP3A5基因多态性会影响肾移植患者FK506的血药浓度，然而目前尚无关于CYP3A5基因多态性在五酯胶囊提高IMN患者FK506血药浓度影响中作用的深入研究报道。因此，本研究重点观察在IMN患者治疗中，五酯胶囊联合FK506是否可减少FK506的用量，是否影响临床疗效以及其药物经济学的影响，为临床个体化治疗提供基础。

本研究观察发现，两组与治疗前比较，治疗1、3、6月时血清白蛋白的升高与治疗前相比差异有统计学意义；尿蛋白定量减少与治疗前相比差异有统计学意义，实验组与对照组比较，血清白蛋白值升高更明显，24 h尿蛋白定量降低更明显，差异有统计学意义。治疗6个月后，两组FK506血药浓度，在CR组最高，其次为PR组，NR组最低，三组两两比较差异有统计学意义。提示，FK506可显著降低尿蛋白定量，提高患者血清白蛋白水平；五酯胶囊与FK506联合使用时，FK506的血药浓度可以显著提高，从而减少FK506的用药剂量；影响FK506临床疗效的主要因素是血药浓度，其治疗IMN的临床疗效与血药浓度呈正相关。但本研究的观察时间相对较短，样本量小，仅进行早期临床观察。因此，在未来的研究中，需进一步扩大研究样本，延长观察时间和开展多中心的实验研究来评估五酯胶囊联合FK506治疗IMN的临床影响。