早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点

杨秋霞

（昆明市官渡区人民医院妇产科 云南 昆明 650200）

剖宫产后瘢痕妊娠是一种高危妊娠类型，是由于剖宫产后子宫切口遗留瘢痕，而再次妊娠时受精卵着床在瘢痕上，从而形成了瘢痕妊娠。这也属于异位妊娠，在临床较为罕见，但随着我国二胎的开放，本病的发病率明显升高，若未及时发现和治疗，可能引发子宫破裂大出血，或于妊娠晚期发生凶险性前置胎盘，危及患者生命[1]。因此，早期的诊断和治疗、保证母婴的生存质量至关重要。通过分析早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点，能够为临床的诊治提供参考依据，现具体汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析2017年9月—2019年9月在我院妇产科治疗的60例剖宫产瘢痕妊娠患者资料。年龄25～39岁，平均年龄（31.3±4.6）岁，距上次剖宫产时间6个月～5年，平均（2.9±0.5）年；所有患者均经B超及磁共振成像（MRI）检查确诊为剖宫产瘢痕妊娠，β-人绒毛膜促性腺激素（β-HGG）水平明显升高，停经时间在34～93d不等，平均（53.7±10.2）d；其中，内生型23例，外生型37例；行宫腔镜病灶电切术13例、腹腔镜病灶楔形切除术47例；排除合并其他妊娠疾病、精神异常者。

1.2 病理分析方法

对所有患者采集病理蜡块，用石蜡包埋、超薄切片机切片，制作成4μm的切片，常规染色后在显微镜下观察病理学特点。病理检查均由同一病理科检查人员共同操作完成，检验结果均一式两份，确保结果的严谨和准确[2]。

1.3 治疗方法

①宫腔镜病灶电切术。在超声引导下行将电切刀送到子宫切口妊娠处，设置功率50W，在高热量作用下将妊娠瘢痕组织凝固、溶解、脱落、排出。②腹腔镜病灶楔形切除术。全麻后在脐部作一15mm左右的切口，置入腹腔镜，建立气腹，检查盆腔内情况，在左右麦氏点各作一小切口，置入套管针，电凝并分离双侧子宫动脉，切开病灶，清除陈旧妊娠组织，离断子宫下部前壁宫颈管，彻底暴露子宫峡部后壁，沿包块边缘将病灶切除，用1-0号可吸收缝线，修复子宫峡部[3]。

1.4 观察指标

统计本病的临床特点；观察内生型和外生型的病理特征，包括停经时间、HCG值、术中出血量、手术时间、妊娠包块直径、HCG恢复正常时间、身体恢复时间。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 所有患者临床特征分析

所有患者中，阴道流血40例（66.67%）、腹部疼痛9例（15.00%）、无明显症状11例（18.33%）。

2.2 内生型和外生型病理特征比较

内生型妊娠囊朝向子宫内生长，外生型妊娠囊向着子宫外肌层更深的方向生长，病情可累及膀胱；病理标本下可见子宫肌层有绒毛组织存在，瘢痕处子宫平滑不连续、不完整，存在间隙；见表。

表 内生型和外生型病理特征比较 （±s）

表 内生型和外生型病理特征比较 （±s）

注：*与外生型相比，P＜0.05。

分型n停经时间（d）HCG值（miu/ml） 妊娠包块直径（cm）术中出血量（ml）手术时间（min）HCG恢复正常时间（d）身体恢复时间（d）内生型2359.82±9.76*20610±2537*3.6±0.5113.4±53.5*25.6±9.319.8±5.2*31.2±5.1*外生型3746.52±8.5724678±33453.5±0.6133.6±59.727.3±9.523.4±4.958.9±6.3

3.讨论

剖宫产后瘢痕妊娠主要分为两种类型。一种是胚胎着床在瘢痕深处，在子宫肌层向外生长，早期即可发生阴道出血，甚至可诱发子宫破裂，危险性大，这种称之为外生型瘢痕妊娠。一种胚胎着床在瘢痕浅层，向宫腔内方向生长，这类早期症状不明显，有继续妊娠的可能，但随着妊娠时间的延长，可发展为前置或低置胎盘，也存在子宫破裂的风险，这种称之为内生型瘢痕妊娠[4]。随着临床影像学检查手段的提高，常规B超无法检测出的类型可通过MRI检查明确内生型和外生型瘢痕妊娠类型，以提高诊断率，精准评估病情严重程度。本研究中，60例患者中，内生型23例，外生型37例，内生型比例明显少于外生型。由此可见，外生型是主要的瘢痕妊娠类型。而在两种类型的病理特征比较上，内生型停经时间长于外生型，HCG值、术中出血量低于外生型，HCG恢复正常时间、身体恢复时间短于外生型（P＜0.05），两组在手术时间、妊娠包块直径上无显著差异（P＞0.05）。进一步证实外生型瘢痕妊娠的病情更严重，发生阴道出血的时间更早，术中出血量更多，术后恢复时间更慢。而早期确诊内生型和外生型更有利于临床选择适宜的手术方式，将病灶彻底切除，改善患者预后。

国外研究认为，剖宫产瘢痕妊娠的发病几率随着年龄的增加而减小，大部分患者剖宫产间隔在2～5年，发生年龄以25～32岁最高。约72%的子宫瘢痕妊娠发生在2次以上剖宫产史者，这类患者存在子宫瘢痕处内膜或瘢痕愈合缺陷，可诱导孕卵种植[5]。在临床表现上，阴道流血40例（66.67%）、腹部疼痛9例（15.00%）、无明显症状11例（18.33%）。说明大部分患者存在典型的阴道流血、腹痛等先兆流产症状，也有部分患者无明显症状。因此，临床要重视辅助工具的应用，综合应用彩超及MRI，以准确显示妊娠囊与瘢痕的关系，为临床选择适宜的手术方式提供有力依据[6]。

综上所述，早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点较为复杂，有内生型及外生型，两者在病理特点、病情严重程度上有所差异，临床可借助MRI明确瘢痕妊娠类型，早期进行诊治，选择适宜的手术方式，以改善预后。