泮托拉唑联合胃镜喷洒血凝酶治疗消化性溃疡合并出血的效果分析

屈海燕，强文娟，阿 英

消化性溃疡(peptic ulcer， PU)好发于胃部、十二指肠部，一般是指胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)；系指病理条件下，胃酸、胃蛋白酶等消化液对胃肠黏膜发生自身消化作用而导致的溃疡，主要为周期性慢性腹痛、反酸、恶心呕吐、出血等临床症状[1]。消化性溃疡伴出血(peptic ulcer bleeding, PUB)我国PUB发病率高达17.2%，其治疗方案主要以抑酸、止血为主。泮托拉唑作为一种质子泵抑制剂，能有效抑制胃酸分泌[2]，利于止血。内镜是PUB诊断和治疗的重要手段，近年来，单独止血治疗PUB逐渐转变为联合止血治疗，止血率明显提高[3-4]。本研究旨在探讨泮托拉唑联合胃镜喷洒血凝酶在PUB中的疗效，以期为提高PUB止血效果做出参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入和排除标准 ①纳入标准：具有上腹痛、反酸、嗳气等临床表现，符合中华医学会消化杂志编委会制定的《消化性溃疡病诊断与治疗规范》中的诊断标准[5]；合并消化道出血症状；临床资料完整；年龄18～80岁；患者均对本研究知情同意，签署同意书。②排除标准：合并多种并发症；血液系统功能障碍性疾病；过敏体质；精神疾病或精神疾病史；恶性肿瘤；妊娠妇女或哺乳期女性；失访者。

1.2一般资料 选取我院2017年1月—2019年1月收治的PUB患者116例，根据治疗方案不同，分为对照组和观察组，每组58例。2组性别、年龄、病程、溃疡类型和出血程度等基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.3治疗方法

1.3.1对照组：患者入院后均常规禁食，评估其病情和临床症状，给予输液及输血维持血容量、密切关注患者血压、血红蛋白、大便等情况。重点关注出血量较大或贫血患者，预防并发症或休克，必要时留置胃管方便进行胃镜检查。同时给予胃肠减压、营养支持等常规治疗。并加用注射用泮托拉唑钠(湖北荷普药业股份有限公司，国药准字：H20067451)40 mg加入生理盐水100 ml，静脉滴注，2/d。

表1 2组PUB患者一般资料比较

注：对照组给予常规治疗联合泮托拉唑，观察组在对照组基础上给予注射用血凝酶；GU为胃溃疡，DU为十二指肠溃疡，PUB为消化性溃疡伴出血

1.3.2观察组：观察组在对照组基础上加用注射用血凝酶(蓬莱诺康药业有限公司，国药准字：H20051839，规格：0.5 U)胃镜喷洒治疗，将1 kU注射用血凝酶与50 ml生理盐水混合均匀，使用胃镜伸入胃腔进行检查和清洗，通过喷洒管将配置好的药液喷洒在溃疡面上，喷洒完毕后拔出喷洒管，必要时可留置胃管。观察到患者出血症状停止后，可将注射用泮托拉唑改为泮托拉唑钠肠溶胶囊(华润双鹤药业股份有限公司；国药准字：H20093368)40 mg，口服，2/d。2组患者治疗时间均为1个月。

1.4观察指标

1.4.1止血效果：按照参考文献[6]评判止血效果。显效：治疗后1 d出血、呕血、黑便症状消失，大便潜血显示阴性，胃镜检查下未见出血。有效：治疗1～3 d内出血、呕血、黑便症状消失，大便潜血显示阴性，胃镜检查下未见出血。无效：治疗3 d后仍未有效止血，出血、黑便、呕血等症状仍未消失，间接有活动性出血。总有效率=(显效+有效)例数/病例总数×100%。

1.4.2溃疡愈合质量：治疗1个月后，使用胃镜检查2组胃再生黏膜成熟度及再生黏膜组织学成熟度判断溃疡质量[7]。①再生黏膜成熟度：Sa期，溃疡瘢痕中部凹陷；Sb期，溃疡瘢痕中部未见凹陷，再生绒毛粗大，可见颗粒状；Sc期，溃疡黏膜平坦，接近于正常形态，再生绒毛细颗粒状。②再生黏膜组织学成熟度：依据Pan分级可分为：优，绒毛、上皮结构完整，腺体及毛细血管较多，炎性浸润少；良，绒毛、上皮结构完整性较差，腺体、毛细管较少，中度炎性浸润；差，新生上皮、绒毛细胞较少且完整性差，有大量炎性细胞浸润。

1.4.3胃酸、胃泌素及胃动素水平：采集2组患者静脉血约2 ml，离心，放射免疫分析法测定治疗前后的胃泌素和胃动素水平，按照试剂盒说明书进行操作，试剂盒来自浙江爱康生物科技有限公司；胃酸pH水平检测在空腹状态下使用胃肠动态pH检测仪进行为期24 h的监测，记录其治疗前及治疗后24 h的空腹pH。

1.4.4常规观察指标：记录2组患者治疗1个月期间的不良反应及住院期间持续出血时间、持续出血量、止血所需时间、48 h再出血率。

2 结果

2.1止血效果比较 观察组止血总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2溃疡愈合质量比较 观察组再生黏膜成熟度和再生黏膜组织学成熟度均优于对照组，差异均具统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3胃酸、胃泌素、胃动素水平比较 2组治疗后24 h，空腹胃酸pH均较治疗前显著升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。2组治疗后24 h胃泌素及胃动素水平低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 2组PUB患者止血效果比较[例(%)]

注：对照组给予常规治疗联合泮托拉唑，观察组在对照组基础上给予注射用血凝酶；PUB为消化性溃疡伴出血；与对照组比较，aP<0.05

2.4出血指标比较 2组48 h溃疡再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组持续出血时间、持续出血量、止血所需时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5不良反应比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表3 2组PUB患者治疗后溃疡愈合质量比较[例(%)]

注：对照组给予常规治疗联合泮托拉唑，观察组在对照组基础上给予注射用血凝酶；PUB为消化性溃疡伴出血；与对照组比较，aP<0.05

表4 2组PUB患者治疗前后胃酸、胃泌素、胃动素水平比较

注：对照组给予常规治疗联合泮托拉唑，观察组在对照组基础上给予注射用血凝酶；PUB为消化性溃疡伴出血；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表5 2组PUB患者出血指标比较

注：对照组给予常规治疗联合泮托拉唑，观察组在对照组基础上给予注射用血凝酶；PUB为消化性溃疡伴出血；与对照组比较，aP<0.05

表6 2组PUB治疗不良反应比较(例)

注：对照组给予常规治疗联合泮托拉唑，观察组在对照组基础上给予注射用血凝酶；PUB为消化性溃疡伴出血

3 讨论

PU的发生发展主要与幽门螺旋杆菌感染、胃肠黏膜防御因子和侵袭因子失衡、非甾体抗炎药物的服用等因素有关，其中幽门螺旋杆菌感染是PU发病的最主要原因，消化液对胃肠黏膜的自身消化最终导致PU发生。溃疡侵蚀血管导致血管壁破裂即发生出血现象，PU是引起消化道出血的最主要原因，促进血小板生成或提高、凝血因子黏附，从而达到止血的目的是PUB治疗的主要原则[8]。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者治疗PUB止血效率更高，溃疡愈合质量更好。在胃肠道酸性条件下，血小板、凝血酶的凝聚作用受到抑制，血块和血痂的脱落进一步损伤血小板和凝血酶的功能，在影像检查下可见溃疡部位反复出血，病情加重，在pH<5的酸性环境下，出血即使能够凝结也很快被消化。此外，胃蛋白酶等消化液对溃疡的溶解进一步增加了止血难度[9-10]。由此可见，抑制胃酸分泌，提高胃液酸碱度，保护血小板、凝血酶功能是PUB治疗的主要策略和重要出发点。

泮托拉唑作为一类质子泵抑制剂能够与胃黏膜壁细胞的H+-K+-ATP酶共价结合，导致该酶发生不可逆性失活，抑制胃酸分泌，阻断H+向胃转运的过程[11]。泮托拉唑还能抑制食物、药物、促胃泌素等刺激引起的胃酸、胃蛋白酶分泌，且不影响胃黏膜血流、血压；抗幽门螺旋杆菌、保护胃黏膜也是其主要作用。由于泮托拉唑对CYP2C19酶活性的抑制作用较为轻微，故患者耐受度较高，是国内外学者公认的PUB有效止血方法[12]。本研究结果显示，单独使用泮托拉唑治疗PUB具有一定的止血、促进溃疡愈合的作用。观察组与对照组治疗方案的不同主要体现在胃镜喷洒血凝酶后加以泮托拉唑口服，日本的《消化性溃疡循证临床实践指南》强烈推荐内镜治疗后使用抑酸药物治疗，认为这一治疗方案能够显著降低PUB患者的再出血率和病死率[13]。

本研究在胃镜辅助下对局部溃疡进行喷洒血凝酶。血凝酶主要是从巴西矛头蝮蛇毒液中除去神经类物质、毒素后提取而成，凝血酶和类凝血激酶是血凝酶的主要成分，在正常血管中，血凝酶仅能产生内凝血酶样功效；在破损血管中，血凝酶除了产生内凝血酶样功效外，还可发挥内凝血激酶样功效，促进血小板聚集，加速血液凝固，从而达到快速止血的目的。此外动物实验表明，血凝酶能够提高纤维蛋白酶的转化速度，降低家兔血液中的纤维蛋白原，在加速血液凝固的同时对血小板计数不产生影响[14-15]。本研究结果显示，观察组止血效果和溃疡愈合质量更佳，原因可能是泮托拉唑和血凝酶的药效发生协同作用，前者抑制胃酸分泌，调高胃液酸碱度，保护胃肠黏膜；为后者血小板聚集，促进凝血止血创造有利条件和基础，血凝酶止血效用的稳定维持、血痂生成、溃疡愈合有赖于泮托拉唑抑制胃酸的作用。

本研究结果显示，观察组治疗后24 h的胃酸酸性低于对照组，胃液酸碱度更趋于正常值。胃动素作为主要存在于十二指肠的肽类激素，可促进胃蛋白酶分泌，参与PU的发生和发展，PU患者胃动素显著高于正常人群，胃泌素则是主要存在于胃、十二指肠的胃肠激素，可刺激胃酸分泌，攻击胃、十二指肠，是PU的血清学标志物，减少胃泌素分泌是PU治疗的新切入点[16-17]，故而在泮托拉唑和血凝酶的联合作用下，对照组的胃动素、胃泌素水平仍高于观察组，提示观察组胃液分泌得到有效抑制，可为止血提供良好条件，这也是观察组患者溃疡愈合质量更佳的重要原因。观察组持续出血时间、持续出血量、止血所需时间少于对照组，说明观察组止血速度更快。本研究结果同时显示，2组不良反应发生率和48 h再出血率比较差异无统计学意义，充分说明这一疗法的有效性、可行性和安全性；与王二龙[18]研究类似，该研究明确指出，泮托拉唑与血凝酶联用可相互促进，具有起效快、疗效高、安全可靠等优势。

综上所述，泮托拉唑联合胃镜喷洒血凝酶可为PUB止血和溃疡愈合提供良好基础，有快速止血、提高溃疡愈合质量、安全性良好等优势，可作为PUB治疗的良好方案。