腹部神经阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者快速康复的临床研究

（广东省梅州市人民医院 麻醉科，广东 梅州 514031）

腹腔镜胆囊切除术是临床常用术式，具有创伤小、对脏器功能影响小等特点，不过术后仍然会出现疼痛症状，若镇痛不足可对患者恢复造成影响，腹腔镜术后镇痛多采用静脉镇痛，具有较好的镇痛效果，不过全身用药会引起呕吐、恶心等不良反应［1］。超声引导下腹横肌平面（transversus abdominis plane,TAP）阻滞能够将腹壁前侧的感觉神经有效阻断，从而达到镇痛目的，镇痛效果好，且能够避免全身用药引起的不良反应［2-3］。近年来随着腹部神经阻滞研究不断深入，临床学者也在不断对TAP 阻滞进行改良，本研究分析不同腹部神经阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者快速康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2019 年10 月收治的75 例行腹腔镜胆囊切除术患者进行观察，以数字表法将之随机分为A 组、B 组和C 组三个小组，每组各25 例。A 组：男14 例，女11 例；年龄18～72 岁，平均（48.56±9.23）岁。B 组：男10 例，女15 例；年龄27～74 岁，平均（49.14±8.92）岁。C 组：男12 例，女13 例；年龄25～71 岁，平均（48.72±8.74）岁。本次研究经医院伦理委员会批准，三组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性。

纳入标准：①符合腹腔镜胆囊切除术手术指征，接受手术治疗；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；③精神、认知正常，能有效配合；④签署知情同意书。

排除标准：①合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压；②合并慢性阻塞性肺疾病；③合并严重肝肾功能疾病；④合并免疫系统、血液系统疾病；⑤存在全身感染性疾病。

1.2 方法

麻醉诱导：取咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺阿曲库铵0.15～0.25 mg/kg 或阿曲库铵0.3～0.6 mg/kg 和依托咪酯0.2～0.4 mg/mL 对患者静脉注射，完成喉镜暴露经口气管插管。A 组在超声引导下行改良肋缘下入路的双侧TAP 阻滞，注入0.5%罗哌卡因20 mL；B 组同样在超声引导下行改良肋缘下入路的双侧TAP 阻滞，注入0.5%罗哌卡因20 mL，同时加以腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block,RSB）和TAP 阻滞，注入0.5%罗哌卡因20 mL；C 组则不进行TAP 阻滞。三组患者术中舒芬太尼给药总量0.6 μg/kg，手术开始予0.15 μg/kg，手术结束前15 min 给予0.15 μg/kg，维持采用七氟醚（sevoflurane,SEV）1%～2%或丙泊酚1～4 μg/mL 泵注，瑞芬太尼（remifentanil,REM）0.1～0.25 μg/(kg·min)泵注，保持潮气量6～8 mL/kg，频率10～12 次/min，呼吸比1∶2。

1.3 观察指标

①分别在T1～T4 时间段记录三组患者SBP、DBP 及HR 水平（T1 为术前，T2 为手术开始时，T3 为手术开始后10 min，T4 为拔管时）；②评估记录三组拔管时患者疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评分，评分范围0～10 分，0代表无痛，1～3 分代表轻度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表剧烈疼痛；③观察记录三组患者下床时间和排气时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计处理，计量资料以均数±标准差（）表示，经t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血压和心率变化对比

三组T1 的SBP、DBP 及HR 比较差异无统计学意义（P＞0.05），B 组患者T2、T3 及T4 的各指标均明显优于A 组和C 组（P＜0.05）（1 mmHg=0.133 kPa），见表1。

表1 三组血压和心率变化对比 （）

表1 三组血压和心率变化对比 （）

注：1）与C 组比较，P＜0.05；2）与A 组比较，P＜0.05。

2.2 三组拔管时疼痛评分和下床、排气时间对比

B 组患者拔管时的疼痛评分比A 组和C 组明显更低（P＜0.05），B 组患者下床时间、排气时间比A 组和C 组显著更短（P＜0.05），见表2。

表2 三组拔管时疼痛评分和下床、排气时间对比 （）

表2 三组拔管时疼痛评分和下床、排气时间对比 （）

注：1）与C 组比较，P＜0.05；2）与A 组比较，P＜0.05。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术中理想的镇痛技术应避免痛觉敏化等不良反应，阻断包括内脏痛、躯体痛在内的所有伤害性刺激［4］。近年来多模式镇痛在临床上得到广泛关注，其能够通过作用于疼痛病理生理机制的不同时相及靶位来达到最佳镇痛效果，降低不良反应发生率［5］。目前可采用的镇痛措施包括非甾体类抗感染药、阿片类药物、神经阻滞等。

腹部神经阻滞是目前应用广泛的一种有效且安全的镇痛模式，该模式能够通过阻断手术时伤害性刺激的传导，防止中枢神经敏化的形成，从而避免感觉异常、痛觉过敏的发生［6］。腹腔镜胆囊切除术的TAP 阻滞是将局麻药于腹壁外侧腹横肌和腹内斜肌之间的神经筋膜层注入，对T7～T12及L1 脊神经根的终末支进行阻断，在所有腹部手术的麻醉和镇痛上均适用，不会对交感系统、呼吸循环造成明显影响，能够有效避免全身药物带来的不良反应，安全性高，且效果确切，通过超声引导还能够使腹壁各层组织结构清晰显示，对穿刺路径进行动态调节，实时监测局麻药物扩散，使阻滞成功率、安全性有效提高［7-8］。而且TAP 阻滞作为多模式镇痛重要组成部分，罗哌卡因等长效局麻药能够获得更稳定、连续的镇痛。不过临床认为注药位点较低时，局麻药物向头侧扩散范围有限，会导致阻滞的神经节段较少，因此传统TAP 阻滞上腹部镇痛效果并不够理想［9］。

为探索更理想的镇痛方法，本研究采用超声引导下改良肋缘下入路的双侧TAP 阻滞，并采用左侧RSB 和右TAP 阻滞，RSB 通过阻滞腹直肌后鞘的脊神经，对腹前壁感觉神经的传导进行阻断，能够进一步提高腹壁疼痛的抑制效果，因此在双侧TAP 阻滞中应用左侧RSB 和右TAP 能够发挥更全面的阻滞作用，有效解决单纯TAP 阻滞时上腹壁镇痛不足的问题，提高镇痛效果，促进术后快速康复［10］。本研究结果显示，B 组不同时间段的血压、心率均明显优于A 组和C 组，拔管时疼痛评分也明显更低，下床时间、排气时间更短，说明在超声引导下改良肋缘下入路的双侧TAP 阻滞中采用左侧RSB 和右TAP 阻滞能够有效提高阻滞效果，使拔管时疼痛减轻，促进术后快速恢复。

综合上述，腹腔镜胆囊切除术中在超声引导下行改良肋缘下入路的双侧腹横肌平面阻滞和左侧腹直肌后鞘加右腹横肌平面阻滞能够有效降低对患者血压、心率的影响，减轻疼痛程度，促进术后快速康复，值得推广。