社区现实环境功能性步态训练在脑卒中后康复期老年患者中的应用研究

陈皖萍，林 丹，卢 薇

台州市中心医院(台州学院附属医院)，浙江台州 318015

脑卒中患者常因下肢肌力的下降、关节活动范畴的缩小、平衡功能的异常、步态异常等而处于较高的跌倒风险状态[1]，其中步态异常是跌倒最为直接与重要危险因素[2]。陈丽清等[3]的研究显示，康复治疗中脑卒中患者跌倒发生率高达14%～39%，返回社区生活的脑卒中患者跌倒发生率更上升至37.5%～70.0%。而跌倒又可致脑卒中患者遭受骨折及外伤等二次伤害，影响康复进程，并进一步增加卧床并发症发生率[4-5]。因此，大量脑卒中患者一旦离开医院康复治疗室环境，开展基本非危险性日常活动时会因害怕跌倒而处于有意识的活动限制、社会参与度下滑以及长期卧床困境之中,影响康复。社区现实环境功能性步态训练指让患者在与社会生活环境高度相仿的场景下进行相应的康复训练，以推动患者社区回归进程，降低安全隐患。为了促进脑卒中患者康复效果，台州市中心医院设计社区现实环境功能性步态训练方案，即让患者在与社会生活环境高度相仿的场景下进行相应的康复训练，并应用于脑卒中后康复期老年患者中，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究获得医院伦理委员会审核批准。纳入标准：台州市中心医院中西医结合科出院患者，符合脑卒中诊断标准[6]，处于康复阶段，年龄在60岁以上，未并存语言认知障碍，有能力在无辅助工具支持下独立连续行走至少30 m距离，于居家环境中康复并有专人陪护；患者及家属知情同意，签署知情同意书。排除标准：严重肾肝心功能不全，恶性肿瘤，呼吸衰竭，有精神病史。脱落标准：出院3个月内死亡，失访。2017年3月至2019年4月，符合纳入和排除标准的患者120例，按随机数字表分为对照组和观察组，每组60例，干预过程未发生脱落病例。对照组：男35例，女25例；年龄60～76岁，平均(68.32±8.24)岁；高中及以下42例，大专及以上18例；脑梗死27例，脑出血33例；病程(18.55±2.36)d。观察组：男36例，女24例；年龄60～76岁，平均(68.57±8.33)岁；高中及以下44例，大专及以上16例；脑梗死28例，脑出血32例；病程(18.61±2.19)d。两组患者的性别、年龄、教育经历、病种、病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

给予常规出院康复护理。出院后，通过每2周1次电话指导方式向患者开展个体化、循序渐进式康复训练活动，内容包括肌力与重心转移训练、静蹲与起立训练、直抬腿与踝泵训练、常规步态与平地行走训练、侧方位行走与交叉步行训练、上下楼梯训练等，每周训练5次，每次训练时长为60 min，连续训练8周。

1.2.2观察组

在对照组基础上增加社区现实环境功能性步态训练。即于常规训练完成之后安排训练，每次训练30 min，每周训练5次，连续训练8周。

1.2.2.1 建立训练小组

由1名专业康复治疗师与2名专科主治医师任训练顾问，4名经过专项培训的护士任训练员确保训练安全性与质量。

1.2.2.2 社区现实环境功能性步态训练

训练内容包括基于跌倒预防技巧的平衡训练、社区现实环境模拟训练及复杂行走技巧实境搭建训练。基于跌倒预防技巧的平衡训练：训练患者技巧性抵抗不同方向的推动力以维持自身平衡，以不同方式与不同力度、不同方向向患者身体的不同部位发出推动力，引导其借助于髋、膝、踝等合理关节活动向不同方向适宜化伸展等技巧行为来完成跨步动作以防止跌倒，教会患者以不同姿势向不同方向尽可能极限化地伸展肢体并做好姿势控制，如练习单脚站立、垫起脚尖传物等。社区现实环境模拟训练：以社区生活环境为据给出适宜的训练任务，鼓励引导患者练习于不同复杂环境下的人群中完成有效安全的步行姿态与姿势控制活动，如训练其自不同方向转动头部与陪伴人员交流，在行走过程中及时改变行走方向并调整行走速度以避免碰撞，行走同时完成2项及以上其他任务(行走时接打电话、行走时传递物品等)；引导患者分别于斜坡、草地、台阶等不同地形地面处开展平衡训练活动。复杂行走技巧实境搭建训练：社区卫生服务站有计划地在服务站搭建复杂行走技巧训练所需的情境，如旋转高度不同的障碍物，以障碍物设置出环转行走道路等，引导患者进行交替踏步、环转行走、下蹲-站起后再行走以及跨越高度不同障碍物等训练活动。实境搭建训练中，训练环境选择现实环境，即与社区生活环境高度接近而又为患者所不熟悉的环境及不同类型的地形等，如菜市场、超市以及医院等拥挤嘈杂环境区域，电梯与楼梯、斜坡与狭窄过道等不同地形。上述3种训练活动每周一三五各训练1种，每次训练30 min。

1.2.2.3 训练管理

患者出院时，邀请其加入社区现实环境功能性步态训练专用微信互动平台；患者出院后，以微信形式督导患者于每周一与周四微信上传当日训练(社区现实环境功能性步态训练)视频，同时对上传训练视频打卡进行分级物质鼓励，坚持持续打卡达1周、3周、5周、8周者均有不同级别的康复用具赠送(药枕、药囊及艾条等)；患者及家属在训练过程如有问题可及时在微信上留言求助，有其他方面的康复疑难问题亦可于此求助，由4名项目护士轮流固定于每日 18:00-19:00微信在线交流与互动解惑答疑，项目组其他成员提供按需回复服务，及时解决患者社区现实环境功能性步态训练疑难问题及其他相关康复疑难问题。

1.3 评价方法

干预8周后，采用害怕跌倒评估问卷、跌倒效能量表及康复训练满意度问卷评估患者跌倒情况及满意度；出院3个月，统计患者出院3个月内跌倒发生情况。

1.3.1害怕跌倒评估问卷

参照孟凡嫣等[7]的相关研究成果，设计害怕跌倒评估问卷，为单条目问题“您担心/害怕跌倒吗？”，以患者的回答作为其有无害怕跌倒的心理及害怕程度，选择“略微害怕”“有些害怕”“十分害怕”者均为害怕跌倒阳性，分别赋分为1分、2分与3分，选择不害怕者为害怕跌倒阴性，赋0分，分值愈高提示其跌倒害怕心理愈强烈。

1.3.2跌倒效能量表

采用跌倒效能量表(中文修订版)[8]进行相关评定，测评患者在日常行走、洗漱、穿衣等活动时不发生跌倒事件的自信程度，含测评条目14个(均赋以0至10分)，总分值在0～140分，分值愈低提示其跌倒自我效能愈低，跌倒预防信心愈差。

1.3.3康复训练满意度问卷

自行设计康复训练满意度问卷，包括训练内容选择、训练方案设计2项(均赋以0至10分)，分值愈高提示康复训练满意度愈高。

1.3.4跌倒事件发生率

跌倒事件指患者突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低平面上的状态。出院3个月内如果1例患者发生2次及以上跌倒，仍以1次计算。跌倒事件发生率=跌倒例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预后跌倒评分的比较

观察组患者害怕跌倒评分低于对照组，跌倒效能评分高于对照组，见表1。

表1 两组患者干预后跌倒评分的比较

2.2 两组患者干预后康复训练满意度问卷评分的比较

观察组训练内容选择、训练方案设计评分高于对照组，见表2。

表2 两组患者干预后康复训练满意度评分比较

2.3 两组患者跌倒事件发生率的比较

观察组出院后3个月内跌倒事件发生率低于对照组，见表3。

表3 两组患者出院后3个月内跌倒事件发生率的比较

注：两组发生率比较，x2=6.708，P=0.010。

3 讨论

3.1 社区现实环境功能性步态训练可降低脑卒中后康复期老年患者跌倒恐惧及提高跌倒效能

脑卒中患者因躯体移动障碍、下肢肌力减退及平衡功能受损等而成为跌倒事件高发群体[9]，跌倒不仅会致其继脑卒中后承受二次身体伤害[10]，而且会使患者受跌倒恐惧心理影响而出现日常活动退化与社交退缩问题，是脑卒中康复的重大阻碍性因素[11]。平衡力与步行能力作为跌倒恐惧之独立保护性因素而存在，脑卒中患者平衡力越佳、步行能力越高，则其越不易出现跌倒恐惧[12]。脑卒中患者在度过短暂的急性期住院治疗后，必须于社区环境中面临漫长康复过程与艰巨康复任务，故而科学积极的康复训练非常必要及紧迫。本研究基于脑卒中老年患者回归社区后日常生活活动对功能性步态的要求，设计了社区现实环境功能性步态训练方案，以社区现实环境条件为基础，有计划有目的进行步态训练活动，单脚站立、垫起脚尖传物、多样化身体推动等平衡训练简单实用易于执行，有助于老年脑卒中者跌倒预防技巧的提高；以社区生活环境与事件为据给出适宜的训练任务，鼓励患者于复杂环境下人群中进行头部转动、行走时方向速度调整、多任务模式等训练活动，有利于改善纠正老年脑卒中患者的异常步行姿态，实现对步行姿势良好自如的控制；引导其于多种地形下进行平衡训练，提升老年脑卒中患者在生活行走实境中的平衡控制应对能力；创造条件搭建复杂行走技巧训练所需的情境，为老年脑卒中患者提供实用型模拟训练场地，确保训练安全性，协助老年脑卒中患者克服跌倒恐惧，勇敢接受训练，从而推进复杂行走能力的回归，提高跌倒效能，降低跌倒事件发生风险。研究结果显示，观察组患者害怕跌倒评分低于对照组，跌倒效能评分高于对照组，经比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

3.2 社区现实环境功能性步态训练可提升老年脑卒中患者的康复训练满意度

由于医院康复治疗室环境与患者回归社区中的现实生活环境及情境存在差异，加之老年患者在适应转换能力方面的退化特点，使得老年脑卒中患者在社区环境中无法自然有效地将医院康复过程中所取得的运动模式转化应用于日常社区生活之中，导致其在社区现实生活情境与环境中处于跌倒高风险状态。快速高效解决医院康复训练与社区生活实境需求间差距性问题的护理策略是高度符合脑卒中老年患者康复护理期待的护理供给。社区现实环境功能性步态训练活动的实施，因其所选择与设计搭建的训练情境与老年脑卒中患者实际社区生活环境一致性较高，故而更易于激发老年脑卒中患者训练意愿与兴趣，实用型设计理念使训练成果可快速应用于实践，提高老年脑卒中患者实际受益度，促使老年患者在面临社区现实生活环境时更具安全步行与活动信心，增强脑卒中后康复期老年患者的社区活动步行能力，高效率地掌握社区回归所需行走步态技能，获得行走平衡力与协调性的提高，改善跌倒害怕心理，提高跌倒效能，降低跌倒事件发生风险。由此可见，与常规模式康复训练相比，社区现实环境功能性步态训练在内容选择上更具科学性，在方案设计上更具合理性，适宜型训练情境的搭建更具实用性，训练所获能力更易转化到实际运用中，可高度满足脑卒中后康复期老年患者对康复训练实用型、易行性及有效性的需求，深受患者高度认可。本研究结果显示，观察组干预后康复训练满意度高于对照组，经比较，差异有统计学意义。