严准精细照护在急性白血病患者化疗后肛周感染预防中的应用研究

陆 宇，钟丽萍，潘月芬

湖州市中心医院，浙江湖州 313000

急性白血病系恶性克隆性造血系统病种，化疗作为急性白血病主要疾病控制选择方案的同时，亦会因对局部上皮基底层更新率的降低效应而增进感染风险[1]。有文献报道，48.6%～81.6%的急性白血病化疗患者会出现各类型感染问题，肛周感染就是其中发病率与复发率均较高的感染类型，如未施以及时恰当的处理则极易引发全身性感染与败血症等[2-4]。故对患者施以积极的肛周感染预防照护至关重要。严准精细照护是一类新型照护模式，严指严格的质量控制，准指精准无误，精指精益求精，细指细致入微[5]。本研究尝试采用严准精细照护模式对急性白血病化疗患者实施肛周感染防控管理，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：湖州市中心医院肿瘤内科住院患者，经骨髓检查确诊为急性白血病，疾病控制较好，接受化疗干预，年龄在30～80岁；患者知情同意，签署知情同意书。排除标准:骨髓移植患者，化疗期、化疗后入住百级层流病室患者，重要脏器功能严重不全，并存精神、沟通、认知障碍者，并存任何感染者。脱落标准：失联，死亡。2018年1月至2019年4月，符合纳入和排除标准的患者104例，按严准精细照护实施前后分组，2018年1月至8月(实施前)收治的52例患者为对照组，2018年9月至2019年4月(实施后)收治的52例患者为观察组，干预过程未发生脱落病例。对照组：男29例，女23例；年龄32～59岁，平均(45.30±13.26)岁；急性白血病病程9～24个月，平均(17.32±6.70)个月；急性早幼粒细胞白血病21例，急性粒细胞性白血病19例，急性淋巴细胞性白血病12例。观察组：男28例，女25例；年龄31～59岁，平均年龄(45.17±13.35)岁；病程7～24个月，平均(16.92±7.09)个月；急性早幼粒细胞白血病22例，急性粒细胞性白血病17例，急性淋巴细胞性白血病13例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

接受急性白血病化疗常规护理。每次化疗住院期间，由责任护士以口头讲解方式开展专项健康指导，时间安排于每日治疗完成后，内容为化疗目的与药物起效机制、用药并发症类型与防治措施、肛周感染预防的重要意义及措施、饮食要求等，并询问患者肛周情况；出院后化疗间歇期给予电话指导1次，指导内容为肛周感染预防处置方式，干预期为3个月。住院期间及出院后发现肛周感染，给予高锰酸钾液坐浴，合理安排饮食防止便秘，并报告医生或及时就诊，给予对症处理。

1.2.2观察组

在对照组基础上增加肛周感染严准精细化照护干预，干预期同对照组。

1.2.2.1 以准确评估为指引量身订制个性护理策略

责任护士于患者入院后即行病史的充分了解，以本项目专制的《急性白血病化疗者肛周易感因素评价量表》为工具行肛周感染风险评定，将患者分为感染低危与高危，感染高危者，针对量表中所体现出的高危阳性指标，以患者教育背景、肛周感染认知、治疗依从性等个性化情况为据，医护联合行个体化预防方案的量身式订制，并随动态评估所示风险层次的改变做出相应调整。

1.2.2.2 以丰富的健康教育媒介实现教育活动的精益求精

综合纳入语言式、图文式、行为示范式、视频播放式等丰富多样的教育媒介开展教育活动，包括制作化疗致肛周感染宣传海报悬挂于病区走廊用于警示患者；病室门后悬挂肛周感染预防知识手册并引导患者及家属翻阅学习；肛周易感因素温馨提示卡置于床头柜上，详细标记患者现存相关易感因素，使患者及家属随时目视可见获得防范提醒，易感因素的标记随病情进展、治疗进展、季节温度改变等适时调整；设计肛周清洁、坐浴行为的标准化操作宣传图粘贴于卫生间内，使患者目视可见、自然规范自身肛周清洁坐浴活动；制作并张贴肛周清洁提示卡用于提醒患者便后及时清洁坐浴；制作肛周感染预防宣传视频于专用微信群内上传以供患方下载观看学习；责任护士每日对患者及家属肛周感染相关知识的掌握度及预防意识进行评估，并施以针对性再教育。出院后化疗间歇期通过电话定时(每周1次)+微信(24 h)的方式对患者进行上述教育。

1.2.2.3 以专项监管及持续改进实现严格质量管理

建立患者肛周管理个人档案，责任护士每日行肛周情况查看2次，了解肛周是否存在红肿热痛问题，有无瘙痒、潮湿感等，如有感染前兆即行感染风险分层并启动相应预防管理活动，在肛周感染登记表上记录肛周感染原因、护理处置措施与效果等，用于肛周感染预防质量的持续改进。制定肛周感染预防标准化方案与流程。统一患者用于肛周清洁、坐浴的工具，要求患者按照标准化操作宣传图开展规范化清洁坐浴活动；引导家属对患者清洁坐浴行为及规范度进行监督协助。组建肛周感染预防护理质控小组，由护士长与护理组长抽查责任护士及患者肛周感染预防行为落实情况，与肛周管理个人档案中的记录进行对比，发现问题及时反馈、分析、改进。出院后化疗间歇期出现肛周感染问题同对照组处理方法。

1.2.2.4 以细致入微的心理护理强化心理危机管理力度

恶性血液病患者多处于心理脆弱状态，在护患接触中体察患者心理症结与源头性因素并行针对性开解，联合医院心理咨询室医生开办心理舒缓坊、一对一或团体式开展心理辅导，鼓励患者宣泄内心感受，授予有效的负面情绪自我排解方法，协助构建与维护稳定平和心境状态，降低不良情绪对机体抗感染能力的削弱效应。出院后，通过电话随访及微信指导患者纾解不良情绪。

1.3 观察指标

1.3.1肛周感染

统计比较两组患者干预3个月内的肛周感染发生率。肛周感染评判标准[6]：局限性肿痛红热，皮肤温度升高，记为Ⅰ度；肿痛红热显著，局部皮肤存在明显波动感，有明显压痛，脓肿形成，记为Ⅱ度；皮肤破溃，创面巨大，肛瘘形成且并存出血、脓性分泌物等，记为Ⅲ度。同一例患者发生多次肛周感染计为1例，以多次感染中严重程度最高情况为该患者的肛周感染严重程度。

1.3.2护理满意度

干预3个月后，以自制量表评定患者对肛周感染预防护理的满意度，该量表含4个维度，即肛周感染预防方案、肛周感染预防宣教、肛周感染预防护理措施、心理支持，各维度含5个条目，各条目0至2分分别提示不满意至很满意，各维度总分值在0至10分，分值越高提示对肛周感染预防护理满意度越高，该量表的信效度为0.807和0.813。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者肛周感染发生率的比较

观察组肛周感染发生率低于对照组，见表1。观察组3例肛周感染给予肛周皮肤清洁、高锰酸钾液坐浴处置，症状缓解；对照组10例肛周感染同观察组处理，其中2例Ⅲ度感染者加用创面清洁与烧伤湿润膏外涂处置，症状缓解。

表1 两组患者干预后肛周感染发生率的比较

注：两组肛周感染发生率比较，x2=4.308，P=0.038。

2.2 两组患者护理满意度评分的比较

观察组满意度评分高于对照组，见表2。

表2 两组患者护理满意度评分的比较

3 讨论

3.1 探讨适用于急性白血病化疗患者肛周感染预防的护理模式极具必要性

肛周感染属于常见的急性白血病化疗患者感染类型，与化疗患者所处生活环境、所持有的饮食与卫生习惯等密切相关。常规的急性白血病化疗患者肛周感染的防控主要集中于指导患者注意个人卫生，合理规范饮食，进行排便管理，实施多种药液坐浴等，虽然有一定的肛周感染预防效应，但由于缺乏必要的评估基础、个性化的护理考量、规范的预防行为指南、有效的健康教育媒介、持续改进的质量控制等，使得护理人员虽为肛周感染预防付出大量努力，仍难以赢得可靠的肛周感染预防护理结局。因此，探讨高度适用于急性白血病化疗患者肛周感染预防的护理模式势在必行。

3.2 严准精细照护可降低急性白血病化疗患者肛周感染发生率

本研究结果显示，观察组肛周感染发生率低于对照组，护理效果较好。究其原因，本研究按照严准精细照护模式的四字要素设计专项护理方案，将严格、准确、精益、细致要求深刻渗透于具体护理实践中，从4个要求落实严准精细照护理念，以患者肛周易感因素评价量表为评估工具，将护理对象准确划分为不同感染风险群体，对处于高危感染状态者针对具体高危指标行量身订制式个性护理干预，精准控制可能引发该患者肛周感染的高危风险因素；注重教育活动的精益求精，选用了集文字图片、行为示范及视频播放等为一体的丰富多样的教育媒介，突破常规教育在空间时间与视觉等的局限性，强力进行肛周感染预防意识渗透，输出规范化预防行为指引，创建指导-参与-合作型肛周感染护患共防体系；通过专项管理个人档案、专项质控小组、专项标准化预防方案与流程等的成功构建，打造严格的肛周感染预防质量控制体系，利于肛周感染预防护患问题的及时发现解决，推动护患双方在肛周感染预防能力与实践度方面的高速发展；高度重视常规的肛周感染预防护理领域所忽视的心理护理领域，从细微处入手对护理对象个体化心理问题、根源性心理症结进行体察，邀请专业心理干预人员开办心理舒缓坊，细致入微、周全到位地协助护理对象摆脱心理困境，解决心理问题，抵御因不良情绪所致的抗病能力的进一步下滑，增强抵抗力。

3.3 以降低肛周感染发生率为目标的严准精细照护模式深受急性白血病患者认可

本研究结果显示，观察组干预后肛周感染预防护理满意度评分高于对照组。严准精细照护模式在急性白血病化疗患者肛周感染预防护理中的应用，预防方案建立于精准评估基础之上呈现出高度的个体性与可行性，预防教育活动出于精益求精的追求而主动纳入了丰富多样、生动可视、易于接受、见效度高的教育媒介形式，预防措施在严格质控驱动下趋于周密全面系统状态且持续改进，心理支持活动因细致入微的特点而发挥较好情绪纾解效应，故而赢得了急性白血病化疗患者对严准精细照护模式的高度认可。