心理一致感在慢性心力衰竭患者家庭功能和自我护理行为间的中介作用

王 楠，何桂娟，朱瑞斐

1.浙江省台州医院，浙江临海 317000 ；2.浙江中医药大学，浙江杭州 310053

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)具有病程长、反复发作、再住院率高、病死率高等特点，给自身造成极大的心理压力[1]，也给家庭和社会带来沉重负担。自我护理是指一个人处理慢性疾病的症状、治疗、生理和心理社会后果的活动[2]。有效的自我护理可以改善CHF患者的不良预后，提高生活质量，降低病死率和再住院率[3-4]。CHF自我护理的影响因素很多，家庭功能水平是患者面对疾病和压力的重要影响因素。研究表明，良好的家庭功能可以提高患者的应激水平，提高个体对疾病的认知，增强疾病应对的能力和动力，提高患者自我护理行为[5-7]。心理一致感是个体内部的一种心理倾向, 这种认知倾向能综合体现个体对内外环境中的应激、应对压力所具有的资源以及对生活意义的感知。心理一致感高的个体以积极的心态影响个体的精神状态，从而可以更好地促进家庭功能和患者的自我护理行为。本研究通过对349例CHF患者的问卷调查，验证分析心理一致感在家庭功能和自我护理行为间的中介作用，旨在为今后对CHF患者自我护理实施干预提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：门诊患者，符合CHF诊断标准[8]，心功能分级[8]评估为Ⅱ～Ⅳ级，年龄>18周岁，心力衰竭病史≥1年；患者意识清楚，知情同意参加本研究。排除标准：恶性肿瘤患者，严重肝肾功能不全及其他系统严重的合并疾病或并发症者，交流障碍、精神疾病不能配合调查的患者。2019年1月至8月，采用便利抽样的方法，抽取浙江省台州医院符合纳入和排除标准的患者349例作为研究对象。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表

自行设计一般资料调查表，内容包括性别、年龄、教育程度、婚姻状况、主要照顾者、居住地、就业情况、个人年收入、医保情况、心力衰竭病史、1年内住院次数、心功能分级、左室射血分数(LVEF)、心力衰竭病因、合并疾病。

1.2.2家庭关怀度指数量表(APGAR)

该量表是一种主观探讨人对自身家庭功能满意程度的工具，由适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度5个维度构成。每个维度1个条目，采用Likert 3级评分法，“经常这样”得2分、“有时这样”得1分、“几乎很少”得0分。总分为5个维度的得分相加，范围0～10分，其中0～3分为家庭功能重度障碍、4～6分为家庭功能中度障碍、7～10分为家庭功能良好。该量表已经被广泛用于众多研究并证明具有良好的信度和效度，信度相关系数为0.80～0.83[9]。

1.2.3心理一致感量表(SOC-13)

该量表由包蕾萍等[10]修订，包括可理解感(4个条目)、可控制感(5个条目)和意义感(4个条目)3个维度13个条目，每个条目采用Likert 7级评分法，每条目根据选项赋分1～7分，其中5个条目为反向计分。总分范围为13～91分，分值越高说明患者心理一致感水平越高，其中13～63分为低水平，64～79分为中水平，80～91分为高水平[11]。该量表具有良好的信效度，Cronbach’sα值为0.82～0.95[12]。

1.2.4心力衰竭自护指数量表(SCHFI)

该量表由陈巍等[13]翻译修订，包括自护维持、自护管理和自护信心3个分量表，共22个条目。自护维持分量表：有10个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，其中条目8为反向计分，赋分为“从不或很少”得1分、“有时”得2分、“经常”得3分、“总是或每天”得4分。自护管理分量表：症状识别(1个条目)、症状处理(4个条目)、处理后评价(1个条目)3个维度，每个条目采用Likert 4～5级评分法，症状识别维度条目中“没有识别出”得0分、“不是很快”得1分、“有点快”得2分、“快”得3分、“非常快”得4分；症状处理维度条目中不可能”得1分、“有点可能”得2分、“可能”得3分、“非常可能”得4分；处理后评价维度条目中“没有采取任何措施”得0分、“不确定”得1分、“有一点确定”得2分、“确定”得3分、“非常确定”得4分。自护信心分量表：有6个条目，采用Likert 4级评分法，赋分“不自信”得1分、“有点自信”得2分、“自信”得3分、“非常自信”得4分。SCHFI量表在CHF患者中信效度较好，自护维持、自护管理和自护信心分量表的Cronbach’sα系数分别是0.65、0.74和0.90。为便于与其他研究比较，将该量表各分量表进行百分制转化。根据原量表的介绍，各分量表百分制后得分>70分认为自我护理行为良好。

1.3 资料收集方法

由经过统一培训的研究组成员采用上述问卷对医院门诊患者进行横断面调查，调查前讲解本次调查目的、意义、内容及问卷填写方法，对不能书写或者文盲的CHF患者由研究组成员用统一标准化的语句进行询问并代填问卷，问卷填写后当场回收。回收后由研究组成员及时检查问卷填写是否完整，如出现遗漏则请其及时填补。共发放纸质问卷350份，回收有效问卷349份，有效收率达99.71%。

1.4 统计学方法

所获数据双人录入Excel，采用SPSS 22.0和AMOS 22.0软件进行分析，检验水准α=0.05。采用率、频数、均数、标准差进行描述。以家庭功能为自变量、自我护理行为为因变量，心理一致感为中介变量，采用AMOS 22.0绘制中介效应模型，并用Bootstrap法检验其中介效应。

2 结果

2.1 CHF患者的一般资料

349例患者的一般资料见表1。

表1 CHF患者的一般资料(n=349)

表1(续)

2.2 CHF患者APGAR得分情况

349例患者APGAR总分在0～10分之间，其中家庭功能重度障碍23例、占比6.59%，家庭功能中度障碍107例、占比30.66%，家庭功能良好219例、占比62.75%；APGAR总分平均(7.44±2.71)分，其中适应度(1.60±0.59)分、合作度(1.48±0.61)分、成长度(1.40±0.64)分、情感度(1.42±0.59)分、亲密度(1.54±0.60)分。

2.3 CHF患者SOC-13得分情况

349例患者SOC-13总分在35～89分，其中低水平136例、占比38.97%，中水平182例、占比52.15%，高水平31例，占比8.88%；SOC-13总分平均(65.11±12.18)分、条目均分(5.01±0.94)分，其中可理解感得分(20.35±3.62)分、条目均分(5.01±1.06)分，可控制感得分(25.03±5.33)分、条目均分(5.09±0.90)分，意义感得分(19.72±4.90)分、条目均分(4.93±1.23)分。

2.4 CHF患者SCHFI得分情况

349例患者SCHFI原始总分28～79分，平均(45.48±19.87)分，其中自护维持分量表得分(20.53±4.25)分、自护管理分量表得分(12.45±3.93)分、自护信心分量表得分(12.50±4.04)分。标准化后的总分(113.48±45.96)分，各分量表转换百分制后自护维持是(35.08±14.15)分、自护管理是(42.26±19.63)分、自护信心是(36.13±22.48)分。

2.5 不同家庭功能程度SOC-13和SCHFI得分比较

根据APGAR得分，将349例患者分为家庭功能重度障碍组(23例)、家庭功能中度障碍组(107例)、家庭功能良好组(219例)，不同家庭功能组间SOC-13和SCHFI得分比较见表2。

表2 不同家庭功能组间SOC-13和SCHFI得分比较

2.6 不同心理一致感的SCHFI得分比较

根据SOC-13得分，将349例CHF患者分为低水平组(136例)、中水平组(182例)、高水平组(31例)，不同心理一致感水平组间SCHFI得分比较见表3。

表3 不同心理一致感水平组间SCHFI得分比较

注：F=5.738，P=0.004。

2.7 心理一致感在患者家庭功能和自我护理行为间的中介作用

本研究用AMOS 22.0建立假设模型图，选择极大似然法进行估计，全选output参数，Bootstrap自抽样5 000次，偏差校正置信区间95%，使用2010年Zhao等[14]总结和提出的中介效应检验程序，并按照Preacher等[15]提出的Bootstrap方法进行中介检验。结果显示，中介检验的结果中没有包含0(LLCI=0.025，ULCI=0.497)，表明心理一致感的中介效应显著，且中介效应大小为0.251(P<0.05)，通过Bootstrap的分析结果见表4，显示家庭功能对自我护理行为的标准化总效应量(c)为0.196(P<0.05)，标准化直接效应量(c’)为0.142(P>0.05)，间接效应量为0.054(P<0.05)，家庭功能对心理一致感的效应量(a)为0.360(P<0.001)，心理一致感对自我护理行为的效应量(b)为0.148(P<0.05)，中介效应量占比为ab/c=0.360×0.148/0.196×100%=27.18%。且自变量家庭功能对因变量自我护理行为的标准化直接效应不显著。因此心理一致感在CHF患者家庭功能对自我护理行为影响中发挥了中介作用。模型标准化路径图见图1，模型各项拟合指数皆较满意，见表5。

表4 心理一致感在家庭功能和自我护理行为间的中介效应

3 讨论

3.1 CHF患者家庭功能及心理一致感和自我护理行为现况分析

3.1.1CHF患者家庭功能

本研究结果显示，APGAR问卷得分是(7.44±2.71)分。根据原编制量表中作者认为的7～10分表示家庭结构稳定，家庭功能良好。说明本次调查中CHF患者家庭功能总体情况良好，且从各维度得分上看也无明显差距。本研究中虽低收入群体(个人年收入<1万元)占比较高(69.34%)，但仍能及时就医，说明家庭功能良好，对患者有较好的就医支持。这可能与本研究对象中94.84%患者由其配偶、子女以及配偶和子女共同照顾，99.14%患者享受农保、社保、医保政策有关。家庭功能越好，越有利于患者增强治疗疾病的信心。因此，医护人员要与患者及家属多沟通交流，了解CHF患者的家庭功能，鼓励家庭其他人员给予患者各方面应对疾病的支持，让患者能更有效地进行自我护理。

图1 心理一致感在家庭功能和自我护理行为间的中介效应模型标准化路径图

表5 模型各项拟合指数

3.1.2CHF患者心理一致感

本研究结果显示，SOC-13问卷得分(65.11±12.18)分，与该量表总分64～79分为中水平进行比较，处于中等水平。说明本次调查中CHF患者心理一致感整体为中等水平。同时，调查还显示低水平136例、占比38.97%，中水平182例、占比52.15%，高水平31例，占比8.88%。从量表分析，可理解感意味着事件是可理解和可预测的，是认知因素；可控制感是指人们认为自己的个人资源满足需求的程度，是能力因素；意义感反映了个体在面对自身疾病所带来的压力，愿意付出精力去应对，是动力因素[16]。对应本调查中研究对象，低收入(个人年收入<1万元)患者占比较高和心功能Ⅳ级(31.80%)的患者较多，这部分患者自我护理能力不足，虽然有各项医疗保险政策及配偶子女的帮助，但毕竟CHF的治疗是长期的，且治疗费用较高，加上心功能Ⅳ级的患者日常生活需依赖照顾者的帮助，患者难免出现心理一致感中、低水平。AbuRuz[17]于2018年一项针对200例CHF患者的研究显示，焦虑和抑郁的患病率分别为62%和65%，说明CHF患者随着病程的进展和延长，有可能会出现负性心理状态。如果出现负性心理状态，可能会导致其动力不足，但又因为患者有良好家庭功能支持，缓和负性不良情绪，表现为SOC-13问卷得分处于中等水平。

3.1.3CHF患者自我护理行为

本研究结果中，SCHFI标准化总分为(113.48±45.96)分，各分量表转换百分制后自护维持、自护管理、自护信心分别是(35.08±14.15)分、(42.26±19.63)分、(36.13±22.48)分，与该量表各分量表百分制后得分>70分认为自我护理行为良好作比较，可以看出，本研究中CHF患者的自护维持、自护管理和自护信心以及自我护理总体水平均明显不足。各分量表得分均低于邹会静[18]、李春梅[19]的研究报道。主要原因可能是本次调查对象中居住地为农村患者占比较高(81.38%)、初中及以下文化较多(90.83%)，远高于其他调查对象。而农村患者对自我健康意识一定程度上低于城市，且文化程度低的患者在自我护理知识掌握层面上可能力不从心；部分偏远山区患者无法方便的接触到医护人员，所处的基层医院、卫生院、社区缺乏对患者系统的、持续的、个性化的健康教育。因此，除发挥基层医院和当地卫生院的功能外，对于农村、低学历的CHF患者，应制定方便可行、简化的健康教育计划和自我护理监测内容，可能更有益于提高CHF患者的自我护理行为。

3.2 不同家庭功能CHF患者的心理一致感和自我护理行为现况分析

通过不同家庭功能患者的SOC-13和SCHFI得分比较发现，家庭功能良好组CHF患者的心理一致感和自我护理行为水平也相对越高。原因可能是家庭功能良好的家庭成员参与疾病的管理程度高，表现为分担责任，相互支持、关爱，成员间资源共享，且共同解决问题，共同应对危机，患者的心理一致感水平相对较高，也能有效的进行自我护理，并能得到家庭成员的监督、合作。因此，医护人员不仅要加强专业知识的宣教，还要评估患者的家庭功能，也有助于医护人员、个案管理人员对患者进行个性化的管理，从而促进CHF患者的自我护理行为。

3.3 不同心理一致感的CHF患者自我护理行为现况分析

通过不同心理一致感水平的SCHFI得分比较发现，心理一致感水平越高的CHF患者，自我护理行为也相对较高。原因可能是心理一致感高的患者具有良好的认知、自我护理的能力和疾病康复的动力，从而会促进患者进行良好的自我护理行为。因此，制定以心理一致感为核心的评估，并制定相应的护理计划，增强患者的认知、自护能力和康复动力因素，使患者能理解疾病，并利用内外环境资源控制或延缓CHF病程的进展，减轻家庭负担，提高生活质量。

3.4 心理一致感在CHF患者家庭功能和自我护理行为间的中介作用分析

心理一致感在家庭功能和自我护理行为间的中介作用分析结果显示，心理一致感在CHF患者的家庭功能和自我护理行为间发挥中介作用。心理一致感不仅可以直接影响CHF患者的自我护理行为，也可以作为家庭功能影响自我护理行为的中介变量。良好的家庭功能，家庭成员之间相互协作，关系融洽，能够促进患者和照顾者的信心与心理健康，从而可以提高患者的心理一致感水平。CHF患者逐渐加重的症状会使患者产生较大的心理负担，担心病情反复发作、出现并发症等，导致很多患者会出现焦虑、抑郁等心理问题[17]，心理一致感好的患者，可以增加患者应对压力的能力和动力，提高自我护理行为。因此从本研究中得到启示，医护人员除关注CHF患者的家庭支持外，更应重视如何提高其心理一致感水平，以患者为中心，寻求系统地开发患者的情感、身体、智力、家庭支持和社会资源，从而实施有利于健康的自我护理行为，提高其生活质量，降低护理人力成本，避免人力、护理、医疗等资源的浪费，同时减少家庭和社会的经济负担。

3.5 本研究的不足

本研究中，调查对象居住地较局限，就诊医院仅为浙江省台州医院，今后可对不同地区，多家医院的患者进行进一步的调查研究。