“工作坊”模式在脑垂体瘤术后康复中的应用研究

王 萍，傅洁洁，盛庆瑜，吴樱英

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

脑垂体瘤是临床发病率较高的一种良性颅内肿瘤，其发病率约占全部颅内肿瘤的10%，位居神经系统肿瘤的前3位[1]。手术切除是目前临床干预脑垂体瘤最常用的方法之一，虽然可有效缓解患者临床症状，但容易导致多种术后并发症，不利于患者康复。“工作坊”是一种以小组形式开展，由教育者设计好流程引导参与者学习、讨论的一种教学模式。目前，“工作坊”模式已在临床带教中被广泛应用[2]。徐寅等[3]将“工作坊”模式应用于乳腺癌患者术后患肢功能康复中，显示“工作坊”模式指导下进行康复训练，可有效促进乳腺癌术后患者的患肢功能康复。为改善脑垂体瘤术后患者康复效果，本研究将“工作坊”模式康复训练应用于脑垂体瘤术后患者中，并与常规康复方法进行对照研究，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究符合中华人民共和国国务院颁布的医疗机构管理条例的相关规定。纳入标准：浙江大学医学院附属第一医院神经外科住院患者；年龄18～65岁；符合脑垂体瘤诊断标准[4]，首次行外科手术干预，患者接受显微镜或/和神经内镜下行经鼻蝶入路手术方式的脑垂体瘤手术，术后生命体征稳定，意识清楚，能正确理解简单指令并遵照执行；患者自愿参与研究，并签署书面研究知情同意书。排除标准：严重营养不良，具有严重或未控制的内科疾病及感染，内分泌系统紊乱，具备手术禁忌证，不能耐受早期康复干预，严重或不能控制的精神疾病患者，近3个月内参加其他临床研究者。脱落标准：纳入后未按研究方案完成康复训练；依从性差，未按医嘱进行康复训练；研究期间病情变化或出现严重术后并发症需退出研究；研究期间自行退出；未能按时完成研究随访。2017年1月至2018年12月，符合纳入标准和排除标准的患者80例，按随机数字表分为对照组和观察组各40例，干预过程对照组因未能完成随访脱落1例，实际纳入对照组39例、观察组40例。两组患者的一般资料比较，见表1。

1.2 干预方法

术后3 d内常规应用镇痛、止吐和抗生素药物；遵医嘱予控制尿崩、激素等药物治疗，定期监测患者尿量、垂体激素水平，持续至出院。出院后患者按时复诊，监测激素水平。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2.1对照组

采用脑外科常规康复训练模式进行干预。即术后第1天，责任护士到患者床边通过文字和图片的方式向患者讲解并示范康复训练的方法，包括床上坐起训练、起坐立位训练、行走、上下楼梯等，叮嘱患者根据自身愈合情况进行适当训练。手术当日：每2 h翻身，床上活动四肢。手术后第1天：继续每2 h翻身、床上活动四肢；协助首次下床活动，遵守循序渐进原则，先床上坐起4～5次，10～20 min/次；过渡到床边立位训练2～3次，5～10 min/次。术后第2天：继续床上活动四肢，并协助下床行走，10～20 min/次，3～5次/d。术后第3天：室内行走过渡到病区走廊内活动，10～20 min/次，5次以上；适当增加运动方式，协助上下楼梯10 min/次，2～3次/d。术后第4天至出院前，逐渐增加运动量，以不感疲劳为宜。出院时，执行护士对患者进行院外康复训练指导，嘱咐患者出院后保证每天6～8 h的睡眠，适当进行上下楼梯、散步、打太极等强度较低的锻炼。院外随访，随访护士每月电话随访1次，持续3个月，询问患者病情变化并指导患者康复训练，叮嘱患者每月定期复诊。康复训练期间加强观察，如出现鼻腔有清水样液体滴出，可暂停训练，住院期间立即报告医生给予对症治疗，居家锻炼期间立即回院复诊进行对症治疗，待病情明显好转且稳定后再进行康复训练。

1.2.2观察组

在常规康复训练的基础上增加“工作坊”模式的康复训练指导。

1.2.2.1 成立“工作坊”小组

由8名护理人员组成“工作坊”小组，护士长为小组长负责协调康复训练工作；2名经验丰富、具备指导技巧和沟通能力的护士作为教学护士，负责对患者进行康复训练；其余责任护士作为执行护士，负责督促与落实患者康复训练方案，并帮助控制康复训练质量。

1.2.2.2 编制《脑外科术后康复锻炼手册》

该手册由康复训练图文资料和患者锻炼评估表两部分组成。康复训练图文资料同对照组康复训练文字和图片，包括床上坐起训练、起坐立位训练、行走、上下楼梯等康复训练方法、锻炼时间及注意事项等。锻炼评估表用于记录患者的术后不同时间对应的康复训练方法、锻炼时间以及应该达到的锻炼效果。

1.2.2.3 住院期间康复训练

教学护士根据《脑外科术后康复锻炼手册》的康复训练图文资料对患者进行康复训练宣教，宣教方法同对照组，并发放《脑外科术后康复锻炼手册》康复训练图文资料，之后教学护士引导患者进行康复训练，根据患者训练情况讲解动作要领，告知注意事项、纠正患者动作偏差等；患者初次床上训练和下床训练时，执行护士和患者家属在床旁陪伴患者。教学护士每天查看患者情况，根据患者病情安排患者进行各项康复锻炼；患者康复训练结束后，教学护士采用锻炼评估表对患者进行评估，对训练达标的患者在评估表相应栏中打“√”，表示训练完成，对未能完成训练的患者则由执行护士负责指导完成，完成后在评估表对应项目打“√”。

1.2.2.4 出院后康复训练

每月组织患者进行1次“工作坊”形式专题讲座，内容包括脑垂体瘤术后护理注意事项、术后康复训练的重要性、术后康复训练方法、康复训练常见误区、疾病的正确应对方式、如何提高康复训练依从性等。教学护士组织患者现场讲述自己所进行的康复训练和自己治疗期间的心路历程，发挥同伴教育的作用。执行护士每月以电话方式对患者进行随访1次，随访内容及病情观察、异常情况处置同对照组。

1.3 评价方法

1.3.1术后并发症

干预期间由1名未参与手术的医生通过住院记录、门诊记录、电话随访等记录和统计患者的并发症发生情况及对应处理措施，主要并发症包括尿崩症、低钠血症、脑脊液漏、颅内感染、鼻腔出血、鼻中隔穿孔。

1.3.2日常生活能力

干预前、干预1个月及干预3个月，由2名护士采用改良Barthel指数量表(Modified Barthel Index, MBI)[5]评估患者干预期间日常生活能力水平。MBI评分0～100，得分越高表明日常生活能力越高。

1.3.3应对方式

干预前、干预1个月及干预3个月，由2名护士采用医学应对方式问卷(Medical Coping Mode Questionnaire, MCMQ)[6]评估患者干预期间的应对方式变化。该问卷包括面对、回避、屈服3个维度共20个条目,每个条目采用1～4分评分。问卷总分20～80分，各维度总分即为对应维度得分，分值越高表示该应对方式越强。

1.3.4生活质量

干预前、干预1个月及干预3个月，由2名护士采用健康状况调查简表(Short Form of 36 Health Survey Questionnaire，SF-36)[7]评估患者生活质量。SF-36分一般健康状态、生理机能、躯体疼痛、生理职能、社会功能、情感职能、活力、精神健康8个维度共36个条目。各维度评分0～100分，得分越高表明该维度评价越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预期间并发症的比较

干预期间，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。观察组1例术后18 h出现尿崩症，停止训练，并给予对症治疗，2 d后病情稳定继续进行训练。对照组1例术后10 h出现尿崩症，停止训练，并给予对症治疗，6 d后病情稳定继续训练；另1例术后13 h出现尿崩症，停止训练，并给予对症治疗，8 d后病情稳定继续训练；1例术后第2天出现低钠血症，为脑耗盐综合征，停止训练，并给予对症治疗，7 d后病情稳定进行训练；1例术后第4天出现脑脊液漏，停止训练，并给予对症治疗，8 d后病情稳定进行训练；1例术后14 h出现鼻腔出血，停止训练，并给予对症治疗，4 d后病情稳定继续进行训练。

表2 两组患者干预期间术后并发症的比较 例(%)

注：1)Fisher精确检验。

2.2 两组患者不同时间MBI评分的比较

观察组MBI评分随着干预时间推移呈现上升态势较对照组明显，经比较，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者不同时间MBI评分的比较

注：F时间=9.162,P=0.001;F组间=19.482,P<0.01;F时间×组间=9.684,P=0.002。

2.3 两组患者不同时间MCMQ评分的比较

观察组MCMQ的面对维度评分随着干预时间推移呈现上升态势，而回避、屈服维度评分随着干预时间推移呈现下降态势,较对照组明显，经比较差异有统计学意义，见表4。

2.4 两组患者不同时间SF-36评分的比较

观察组患者SF-36中一般健康状况、生理机能、生理职能、情感职能、活力、精神健康评分随着干预时间推移呈现上升态势，较对照组明显，经比较，差异有统计学意义，见表5。

表4 两组患者不同时间 MCMQ评分的比较

注：面对F时间=8.020、P=0.006，F组间=39.521、P<0.01，F时间×组间=9.856、P=0.002；回避F时间=8.363、P=0.004，F组间=30.780、P<0.01，F时间×组间=9.903、P=0.002；屈服F时间=8.816、P=0.04，F组间=45.854、P<0.01，F时间×组间=10.496,P=0.002。

表5 两组患者不同时间SF-36评分的比较

3 讨论

3.1 脑垂体瘤术后患者行康复训练的意义

脑垂体瘤发病部位较深，且与视神经、视交叉、下丘脑、海绵窦等多个重要组织相邻，当肿瘤位于脑功能区，为了不加重脑功能障碍，多数手术仅能做部分切除。因此，脑垂体瘤患者术后可能会出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍等，是患者生活质量降低的严重考验。王雯婷等[8]研究中针对15例垂体瘤术后患者进行深入访谈，发现多数患者术后仍存在不适症状困扰，如肢体功能障碍、肢体无力等。因此，对脑垂体瘤患者进行术后恰当的康复训练，可有效促进患者各项功能尽快恢复、提高患者的术后康复效果和生活质量[9]。

3.2 “工作坊”模式康复训练能提高脑垂体瘤术后患者的康复效果

本研究结果显示，观察组MBI评分、MCMQ各维度评分及SF-36中一般健康状况、生理机能、生理职能、情感职能、活力、精神健康评分随着干预时间推移，呈现上升或下降态势，较对照组明显，经比较，差异均有统计学意义，同时干预期间两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。分析可能原因，常规康复训练多由执行护士到患者床边进行指导，训练方式以“宣教+演示”为主。然而受各种因素的影响，常规模式下的康复训练存在患者依从性较差、患者训练动作不标准、训练时间长短不一、训练重点不一致以及受医护人员主观影响较大等不足，患者术后康复效果不佳[10]。“工作坊”模式康复训练中，确定教学护士和执行护士的职责，有利于提高护理人员的主观能动性，切实落实各项护理措施；制定《脑外科术后个体化锻炼手册》，将康复训练内容和效果评价规范化和统一化；教学护士不仅对患者进行康复训练宣教，同时指导患者训练，纠正不规范动作，并进行评估，保证了患者训练方法正确；患者康复训练不达标，转回病房由执行护士继续监督及落实患者康复训练，直至训练动作达标，从而保证康复训练正确；出院后每月组织患者进行1次专题讲座，同时给予每月1次电话随访，保证患者出院后康复训练延续性，并提高患者出院后康复训练依从性，进而提高患者出院后康复效果，相应的患者生活能力、应对能力、生活质量也得到提高，从而形成了良性循环。

3.3 本研究不足

“工作坊”模式应用于脑垂体瘤术后患者的康复训练，可有效改善患者独立生活能力和生活质量，使患者以更加积极的心态面对康复训练。但本研究仍存在明显的不足，如本研究设计为随机对照研究，但由于患者处于同一病区，并不能完全排除观察组干预对对照组患者的影响；研究初步探讨了“工作坊”模式在脑垂体瘤患者术后康复训练中应用的可行性及优越性，但这一理念在临床中的应用仍受到一系列的挑战，如“护理小组”建立的可行性、国内医疗现状以及患者对该理念的认同性等；此外，“工作坊”模式的临床研究尚处于起步阶段，目前相关研究较少，有待进一步的改进和完善。