基于CiteSpace的延续护理研究热点与前沿可视化分析

汪 欢，张 斌，喻姣花，王羡科， 乐革芬

华中科技大学同济医学院附属协和医院,湖北武汉 430022

延续护理(transitional care)是指通过一系列行动计划用以确保患者在不同的健康照顾场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护[1]。国外延续护理起步于1997年，我国学者之后也开始对延续护理进行了积极探索，但尚缺乏理论模型指导[2]。随着文献量的剧增，如何对文献进行高效管理并迅速找到科研立足点是制约护理科研人员的主要障碍。可视化(visualization)是利用计算机图形学和图像处理技术,将数据转换成图形或图像在屏幕上显示出来,并进行交互处理的理论、方法和技术。科学知识图谱是可视化显示知识资源及其关联的一种图形，可以绘制、挖掘、分析和显示知识间的关系，有助于了解和预测科学前沿和动态。CiteSpace信息可视化软件是针对科研文献数据设计的可视化分析软件，这款可视化文献分析软件侧重于在行业或行业的发展中寻找关键点，在护理学方面已有应用[3-4]，效果较好。为此，本研究采用CiteSpace V软件对研究延续护理方面文献进行可视化分析，从整体上了解国际延续护理的研究热点与趋势，为国内学者及机构开展延续护理研究提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献来源与筛选

1.1.1文献来源

选择Web of Science(WOS)核心数据库，检索文献起止时间为1988年1月1日至2018年12月31日，限定主题词段“transitional care”,检索后将全部记录与引用参考文献录入信息，保存为纯文本文件，以download_txt格式保存。

1.1.2文献筛选

通过主题词检索，排除艺术与化学索引、会议摘要(meeting abstract)、新闻(news)、信(letter)、出版编辑材料(editorial material)等，限定语种：英文。检索日期为2019年4月19日。

1.2 研究方法

采用陈超美博士开发的CiteSpace V(5.3.R4.8.31.2018)软件设置时间跨度为1988-2018年，单个时间区间长度及阈值设置根据需求而定，根据研究目的选择关键词(key words)/国家(country)/机构(institution)/作者(author)/发文期刊(cited journal)等内容作为节点，将所有文献导入软件中进行分析。研究热点采用似然法(LLR)聚类，提取聚类词语，研究趋势以突现词(burst)为节点显示。在每个时间区间(time slice)中提取N个被引次数最高的文献。N越大生成的网络将相对更全面一些,一般设置为1年，TOP=50。

2 结果

2.1 发文量分布

最终纳入2 711篇英文文献。1988-1996年间无关于延续护理的相关文献，从1997年开始延续护理文献数量呈逐年上升趋势，2008年以前每年发文量不足100篇，到2018年高达394篇，2014年有小幅度下降，2015年较前明显上升，增长约100篇文献，到2018年达顶峰。1997-2018年发文量趋势图见图1。

2.2 发文国家分布

对1988-2018年的延续护理研究的文献进行共现图谱分析，设置单个时间区间长度为1年,阈值设置为TOP=50，出现53个节点，313条连线，节点字体的大小代表发文量，连线表示相互之间有合作，连线的粗细表示合作的强弱。发文量排名前5位分别为美国1 456篇、占53.71%，英国301篇、占11.10%，加拿大248篇、占9.15% ，澳大利亚159篇、占5.86%，德国118篇、占4.35%。以上数据提示，发文量多的地区主要分布于欧美发达国家。中国发文80篇，占2.95%，排名第8位。

图1 1997-2018年发文量趋势图

2.3 发文机构分布

设置单个时间区间长度为1年；阈值设置为TOP=50，出现254个节点，853条连线，见图2。排名前4位的多伦多大学(University of Toronto)67篇、占2.47%，宾夕法尼亚大学(University of Pennsylvania)67篇、占2.47%，哈佛大学(Harvard University)55篇、占2.03%，耶鲁大学(Yale University)46篇、占1.70%，主要发文机构为大学，其次为医院、肿瘤中心。

图2 1988-2018年不同机构发文量共线知识图谱

2.4 发文作者分布

以author为节点，设置单个时间区间长度为1年；阈值设置为TOP=50，出现474个节点，902条连线。结果显示，作者之间合作密切，发文量排名前5位的作者Shariat S F 30篇、占1.11%，Naylor M D 22篇、占0.81%、Mcdonagh J E 22篇、占0.81%，Lotan Y 18篇、占0.66%，Wong F K Y 17篇、占0.63%；形成了3组科研团队，分别以Lotan Y与Shariat S F所在同一团队、Naylor M D所在团队及Mcdonagh J所在团队，3个团队间尚无合作。

2.5 发文期刊

以cited journal为节点，设置单个时间区间长度为1年；阈值设置为TOP=50，出现296个节点，1 222条连线。刊文量排名前3位的期刊分别为美国医学会杂志(Jama-Journal of the American Medical Association)878篇、占32.39%，新英格兰杂志(New England Journal of Medcine)818篇、占30.17%，美国老年病学会杂志(Journal of the American Geriatrics Society)654篇、占24.12%。医疗护理(Medical CARE)刊文量435篇、占16.05%，排名第8位，与护理相关的杂志还有高级护理学杂志(Journal of Advanced Nursing)298篇和临床护理杂志(Journal of Clinical Nursing)237篇，分别占10.99%和8.74%，分别排名第23位和第30位。

2.6 研究热点

分析某领域的关键词有助于了解该领域的研究热点，以key words为节点，设置单个时间区间长度为1年,阈值设置为TOP=50，出现318个节点，1 669条连线，见图3。采用LLR聚类，提取排名前5位的聚类词分别为膀胱癌(bladder cancer)、延续护理(transitional care)、延续(transitional)、定性研究(qualitative research)、监测(surveillance)。关键词频率排名前20位的高频关键词见表1。同时结合图3，可看出国外延续护理研究热点不仅关注癌症及老年慢性疾病患者，同时也关注儿童护理干预模式及其效果的研究。

表1 1988-2018年延续护理相关高频关键词分布情况

表1(续)

图3 1988-2018年研究热点共线知识图谱

2.7 研究趋势

以突现词代表某领域的研究趋势[5]，以突现词(burst)为节点显示，每个关键词后的突现条中粗黑色部分表明在某段年份突现的时间，本领域共出现69个突现词，排名前20位突现词见图4。延续护理研究趋势可归纳为：重视医院-社区-家庭联动护理，2016年至2018年关注居家护理(home)。同时也重视循证护理，从2016年持续出现metaanalysis。

图4 1988-2018年延续护理研究趋势

3 讨论

3.1 研究时间分析

延续护理的文献从1997年开始出现，1997-2008年间有上升趋势，但年度发文量不足100篇，到2018年高达394篇。早在1947年美国宾夕法尼亚大学的一份研究报告就指出，随着医疗保险制度改革后疾病诊断分类标准(diagnostic related groups,DRG)的实施，促进了延续护理的发展，2003年Freenmon和 Haggerty 及美国老年协会对延续护理的定义进行了界定[6]，自此之后开展延续护理的项目逐步增加。此外国外人群呈现老龄化趋势，患有慢性疾病的老年群体给家庭及社会带来巨大损失，据统计2 000多万医疗保险受益人中，37%患有5种或5种以上慢性病[7]，对于患有多种慢性疾病的老年人，照顾这些老年人相关的社会成本也是巨大的。据统计，2011年65岁及以上的医疗保险受益人每年在医疗保健上的平均支出为2 097美元，而患有4至5种慢性病的老年人为11 628美元，患有6种或以上慢性病的老年人为31 543美元，因而对老年慢性病患者的关注度增加。在美国老年化研究院的资助下，老年资源项目组(GRACE)在美国开展了旨在提高老年人医疗护理质量，明显降低了高危患者再入院率[8]。2015年延续护理相关文献发文量较前明显上升，增长约100篇文献，随着经济水平的提升，人们对日益增长的物质文化需求的增加，居民对医疗保障的需求日益提升，国家对延续护理也越来越重视。同时我国也重视延续护理在国际中的影响力，护理科研以SCI形式在国外期刊发表数量也增加，一定程度上增加了外文文献的数量。我国的研究始于2000年[2],起步晚，随着我国经济水平的发展，我国也开始重视延续护理，卫生部于2011年推出《中国卫生事业发展规划纲要2011-2015年》，文件指出，我国应积极探索并建立针对老年、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式。此后，曹楠等[9]研究显示我国在延续护理的研究逐年增加。由此可见，我国延续护理尽管处于起步阶段，但发展速度快，受到学者的广泛关注，建议对研究深度进行拓展。

3.2 研究地区及作者和机构分析

本研究结果显示，发文量多的国家集中在欧美发达国家，美国发文量遥遥领先，代表了其在该领域发展中的重要地位。科研的进步是当地经济、文化、科技、教育共同作用的结果[10]。我国排名第8位，说明我国与欧美国家相比还存在差距，可能原因为美国等国家经济发展全面，国家形成了比较完善的医疗保障体系以促进延续护理的开展，美国宾夕法尼亚大学在2002年便提出开展延续护理的必要性，并在2008年开展对延续护理模式(TCM)的研究，以适应本地的发展需要[11-12]。而我国在此方面的制度及政策尚不完备，因此，笔者建议国家及政府完善相关政策，增加资金投入，以推动延续护理在我国的开展。本研究结果显示，发文机构主要为大学，可能原因为国外大学大部分属于私立院校，经费足，拥有专属的科研机构，独立应用于科学研究，而医院的工作人员工作之余搞科研，时间也比较分散。同时研究结果也显示，作者之间合作密切，形成了3个科研团队，由于地域的限制，以及风俗文化的差异，导致团队之间尚无合作，这提示我国学者开展延续护理研究时可根据本地经济、文化等实际情况借鉴国外先进经验，必要时开展多中心的合作，以推动本学科发展。而且研究结果还显示，延续护理刊文的杂志不仅包括护理相关杂志，还包括医学、老年学方面杂志，一方面可为我国护理学者投选期刊发表文章提供借鉴，另一方面，护理可与医疗合作，拓宽护理研究的范围。

3.3 研究热点分析

3.3.1护理干预模式及效果方面的研究

护理干预模式及效果方面的研究是自2007年后的研究趋势。国外自20世纪90年代开始关注患者出院的健康需求，并指定了相关的护理计划[1]保证患者问题的有效落实，继而发展形成了TCM等理论框架指导延续护理工作的开展。国外人口呈老龄化趋势，2002年美国宾夕法尼亚大学通过回顾94篇由护理研究人员和其他学科的研究人员发表的关于老年人延续护理的研究报告，很高比例的老年人及其照顾者报告未得到满足的延续护理需求，对信息的需求和获得服务的需求增加。常见并成熟发展的理论模式有TCM[7]、延续护理协调模式(transition care coordinator，TCC)[13]、 慢病护理模式(chronic care model,CCM)[14]等。这些模式确定了延续护理实施的流程，结局评价指标中关注的领域如患者症状、功能状态(认知、身体、情感)和生活质量,以及家庭照顾者负担等结果指标，整体护理体验及资源利用等经济学指标。TCC与常规护理模式相比可显著降低患者30～90 d的再入院率，可降低医疗成本。CCM的核心要素体现在自我管理支持和延续护理系统设计。2009年，我国学者开始陆续探索TCM在我国脑卒中等慢性疾病患者中的应用，但干预方案及内容的制定缺乏相关理论的指导，评价的效果主要为满意度等方面，缺乏卫生经济学指标[15]。延续护理的目标是在改善患者健康结局，提高患者医疗服务满意度的同时，降低卫生服务成本。因此，建议我国在开展延续护理工作时，基于循证基础，结合专业特点，以相关理论模式作为指导，同时根据患者病情的特点和需求，制定科学、规范的护理程序与服务内容，完善评价指标体系[16]。

3.3.2对老年人和青少年的延续护理研究

对老年人和青少年的延续护理研究也是国外研究的热点。由于老年人身体及疾病的特殊性，在出院后为老年人提供全面的延续护理可有效提高其生活质量，对医务人员而言也是一种挑战。青少年是国家未来的储备人才，为其提供长期持续的医疗保健，有利于其今后的发展[17]。受多因素的影响，我国缺乏此方面的研究，我国开展延续护理服务的对象首次针对肠造口患者，随后扩展至糖尿病、脑卒中等多种慢性疾病患者[18-19]。

3.4 研究趋势分析

研究趋势主要为重视居家护理及循证护理相关研究。由图4可见，2016至2018年居家护理(home)持续突现，表明国际刊文中对社区及家庭护理的重视。国外的延续护理重视跨学科团队与初级保健医生的合作，而我国慢性病及疾病恢复期都需要患者回归家庭进行康复治疗，社区便是就近便利资源，社区为患者提供医疗保健服务，社区护理方面研究较少，同时《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》提出应加强医院、社区、家庭的三元联动，形成有效的沟通协作方式，为患者提供全程无缝隙的医疗护理服务[20]。因此，建议政府加大投入和扶持，医院提供技术支持、管理指导、人员培训等方式，提高社区卫生机构的服务水平，提高社区卫生服务质量。随着信息化及大数据时代的到来，广东省率先开展了网约护士平台试点，为患者提供居家护理，一定程度上满足了患者需求，但是网约平台管理，责任风险承担等问题尚需规范，以专科护士(clinical nurse specialists,CNS)为主导的慢性疾病管理模式与医生为主导的姑息治疗管理(physicians specializing in palliative care,PPCs)比较，发现专科护士较其更有优势，在4个月内可明显降低再就诊率和再住院率[21]。因而建议政府规范网络平台服务，加强专科护士在信息化平台中的作用，促进疾病康复，减少医疗成本[22]。基于证据的延续护理现在也被国际延续护理协作组织公认为改善老年人生活质量的有效方法[23]，国外3种成熟的护理模式均是基于循证理念提出的，基于循证的老年护理模式TCM包含十大要素，包括筛查、人力资源、关系维持、评估并管理危险因素及症状、加强医院与社区的联系等方面，已经在多个临床试验中得到证实，可以改善慢性疾病老年人从医院到家的护理和结果。