术中自体血回输对原发性良性脑膜瘤全切术后肿瘤复发的影响

聂晓红， 闫瑞琪， 胡强夫， 李晓培， 郭佩垒， 李霞

郑州大学第五附属医院麻醉科(河南郑州 450052)

脑膜瘤是较为常见的颅内良性肿瘤，发病部位几乎涉及蛛网膜的所有部位。脑膜瘤多接受颈内和颈外动脉双重供血，尤其是位于颅内深部者，往往术中失血较多需要输血。相关研究表明，同种异体输血可造成免疫抑制，增加术后感染率和肿瘤复发及转移播散的风险[1-3]，为尽量减少或避免异体输血的风险扩大血液来源，术中自体血回输技术作为血液保护措施之一，已广泛地应用于心血管手术、器官移植、矫形手术等失血较多及突发的体腔内大出血的手术。但其在肿瘤手术中的应用仍然存在争议，大量的肝癌[4-5]、宫颈癌[6]及前列腺癌[7]等根治性切除术中应用自体血回输的随访表明，与异体输血相比，术中自体血回输并不增加甚至减少这些肿瘤患者的复发率及病死率。目前少有文献资料讨论自体血回输在脑膜瘤手术中的应用[8]。本研究旨在初步探讨洗涤式自体血回输对原发性良性脑膜瘤手术全切后复发情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年6月在郑州大学第五附属医院择期行原发性良性脑膜瘤全切的患者105例。105例患者中因术中失血较多(≥1 500 mL)、非肿瘤全切除、术后病理结果不符WHOⅠ级等原因去除15例，最终入选90例。90例入组患者年龄20～68岁，平均(44±11)岁，男33例，女57例。合并高血压21例，冠心病13例，糖尿病8例，ASAⅡ级患者70例，ASAⅢ患者20例。根据患者及家属是否同意使用自体血回输分为两组：自体输血组58例，术中仅输注洗涤式自体血；异体输血组32例，术中仅输注异体血。两组患者间性别、年龄、体重、ASA分级、肿瘤最大径比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数年龄(岁)性别(例)男女ASA分级(例)Ⅱ级Ⅲ级体重(kg)肿瘤最大径(cm)自体输血组5842±122137451357±113.95±0.76异体输血组3245±8 122025760±64.01±0.95

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：术前经病史及MRI等明确诊断可能为良性的脑膜瘤，直径3～5 cm，预计术中失血量超过600 mL且少于1 500 mL，首次行手术切除治疗的患者。ASAⅠ～Ⅲ级，年龄20～68岁，自体血回输组患者及其家属同意使用自体血回输。排除标准：(1)合并血液系统疾病；(2)伴其他部位肿瘤；(3)有颅内感染或全身感染；(4)有严重的心肺肝肾疾患等；(5)既往行γ刀等其他治疗者；(6)非肿瘤全切除者；(7)病理结果显示非WHOⅠ级者。

1.3 方法 参照2000年颁布《临床输血技术规范》进行输血。自体输血组术中使用北京万东公司BW-8100型自体血回收机，回收术中自切皮至缝皮过程的无菌、无瘤的术野出血(分离、切除肿瘤组织时另备吸引器)，严格按照血液回收、回输流程使用。所有患者均于静吸复合全麻下施术，术前30 min肌内注射东莨菪碱0.3 mg、苯巴比妥0.1 g。入室吸氧，常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、血压等，以咪达唑仑0.06～0.1 mg/kg、维库溴铵0.1～0.2 mg/kg和舒芬太尼0.5～1 μg/kg静脉诱导，气管插管后以60%～80%氧浓度机械通气，潮气量8～10 mL/kg，频率12～15次/min，吸呼比1∶1.5～2，静脉输注丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵并吸入0.5～1.5 MAC七氟醚维持麻醉。入选患者结合术中术者观察切除程度及术后MRI，证实为肿瘤全切除(即Simpson 0级或Ⅰ级切除)，术后不需行化疗。入选患者经术后病理结果证实肿瘤分级为WHOⅠ级。

1.4 随访 所有患者随访3年，通过复查MRI诊断或二次手术病理诊断确诊复发脑膜瘤。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较 两组患者组间比较，手术时间、术中平均动脉压、平均出血量及输血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后苏醒延迟、寒战、恶心或呕吐、发热(术后48 h内，≥38℃)及感染比较 两组患者术后苏醒延迟、术后寒战、术后恶心或呕吐、术后发热及术后感染比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 两组患者术后36个月内随访复发情况 自体输血及异体输血两种输血方式的两组患者术后总体复发率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别例数手术时间(h)平均动脉压(mmHg)出血量(mL)回输血量(mL)自体输血组584.2±1.475±14.12754.32±172438.03±199异体输血组324.5±1.277±13.25737.15±197418.75±167

表3 两组患者术后苏醒延迟、术后寒战、术后恶心或呕吐、术后发热情况 例(%)

表4 两组患者术后随访复发累计总例数 例(%)

2.4 两组患者发病及术后复发部位 两组患者发病部位在大脑凸面较多。自体输血及异体输血两种输血方式的两组间相同部位的复发率相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者发病部位及术后复发部位例数统计 例(%)

3 讨论

当前关于肿瘤患者术中应用自体血回输的研究，均缺乏前瞻性的随机对照临床试验。现有一些数据表明术中应用自体血回输并不增加肿瘤的复发和转移[9-12]。有学者[9-10]在对肝癌和前列腺癌手术患者的研究中发现，与异体输血相比，自体输血不增加肿瘤的复发率。Hirano等[11]在对肝癌术后患者的随访中发现，自体输血的肿瘤复发率低于异体输血，延长了Ⅰ/Ⅱ期肝癌术后患者的生存率。在一篇关于肿瘤患者术中应用自体血回输的回顾性研究[12]中指出，大量证据支持在恶性肿瘤患者中使用自体血回输技术。甚至有文献表明回收血液中的肿瘤细胞远低于患者自身血液循环中已存在的肿瘤细胞[13]，且可能已失去了复制能力[14]。英国国家卫生与临床优化研究所、英国和爱尔兰麻醉协会、美国妇产科学院等已建议在肿瘤患者中单独或联合白细胞滤器使用自体血[5]。虽然肿瘤切除患者不可避免会使用同种异体输血，但自体血回输对拒绝或减少异体输血是不错的选择。

当前对于颅内肿瘤自体血回输方面的临床研究数据较少[8]。脑膜瘤占颅内肿瘤发病率的15%～26%[15]，其良性程度较高且易复发。良性脑膜瘤术中失血量较大，需要有效的血液保护措施，且复发多发生于术后1～3年内。本研究回顾性选取我院行原发性良性脑膜瘤手术全切的患者作为研究对象，对两种不同输血方式下首次行良性脑膜瘤手术全切经病理证实并在3年内复发的入组患者的相关数据进行的统计学分析，其一般资料、手术部位、平均出血量及输血量及术后并发症差异无统计学意义，发现术后6、12、24及36个月时的总体复发率自体输血组和异体输血组差异无统计学意义(P>0.05)，两组间相同复发部位的复发率也差异无统计学意义(P>0.05)。

过去关于脑膜瘤复发的预测因素的研究，主要集中在脑膜瘤的WHO分级[16-18]、术后放疗[18]、手术切除的辛普森分级[18-19]、肿瘤部位[18]、肿瘤形状及有无肿瘤坏死[18]、基因表达[20-21]、被研究人群的异质性[16]及术前影像学表现[22]等方面。本研究均选取原发性良性脑膜瘤手术全切的患者，所有患者均术后无需放疗并无肿瘤坏死，排除了病理分型、肿瘤切除程度及放疗等的部分干扰，发现术中输注自体血对术后脑膜瘤复发未见明显影响。本研究结果对良性脑膜瘤的术中自体血回输技术的安全应用提供了一定程度的肯定。

需指出的是，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，不可避免地未能回避所有干扰因素，存在一定误差。研究结果有待多中心大样本、能够尽可能地回避影响脑膜瘤复发干扰因素的前瞻性随机对照临床试验研究给予验证。