老年前列腺癌患者内镜下机器人辅助腹腔镜根治术治疗的围手术期护理

张李梅， 蒋清平， 张伟丽

1丽水市人民医院泌尿外科(浙江丽水 323000)； 2杭州树兰医院肛肠外科(浙江杭州 310006)

目前前列腺疾病已经成为全球范围内危害男性人群健康的主要疾病之一。有研究数据显示，在全球范围之内，前列腺癌在恶性肿瘤中的发病率已达到第5位，而在男性人群的恶性肿瘤发病率排名之中，仅次于肺癌而排名第二[1-2]。前列腺癌的恶性程度较高，难以治疗，预后不佳，患者的生理以及心理功能均会出现严重缺陷[3-4]。作为一种恶性程度较高的癌症，一般认为根治手术是较为彻底的治疗方法，从实际效果看，接受该种操作的患者受益较大。但是在手术方法的选择上，一直就是医学界研究的焦点。在20世纪90年代美国Intuitive Surgical公司成功地将当时最为先进的太空遥控机器手臂技术转变为实际临床应用，成功研究了医疗手术机器人，命名为达芬奇手术机器人。这种利用机器人辅助腹腔镜的操作技术更为精确，患者的创伤少，术后恢复快，可以打破患者年龄以及肿瘤部位的限制，使该种术式的有效性以及安全性均得到有效的提升，也使患者的受益增加[5-7]。客观的说，达芬奇机器人的广泛使用给前列腺手术系统带来了一个革命性的变化。而针对接受该种手术的患者的护理工作是否能够与手术治疗互相配合，则成为临床工作中探讨的主要话题之一[8]。由于前列腺癌疾病的特殊性，接受手术治疗的患者需要给予更为细致和耐心的护理才能够使该种治疗方法的效果完全发挥。在近些年以来，快速康复外科的理念被广泛应用在外科手术患者的围手术期护理工作指导中，而协同护理模式等多种先进的管理方法也可以在实际的操作过程中充分发挥出患者自我护理的能力，并且积极鼓励患者以及家属参加到健康护理的过程中，使有限的人力与物力资源得到充分利用[9-10]。不仅对提升护理质量极为有利，对于强化健康护理集体的协同效果，发挥出职业护理人员在康复过程中的临床知识教授者，患者的支持者以及协调者的角色功能也起到积极的作用。为了对快速康复外科联合协同护理模式的实际干预效果，本研究选择在我院接诊的接受机器人辅助的前列腺癌根治术老年患者96例的资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3月至2018年7月我院接诊的接受机器人辅助的前列腺癌根治术老年患者96例的资料进行分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，所有患者及监护人都签署知情同意书。纳入标准：(1)确诊为前列腺癌，并在我院采用达芬奇机器人的方法进行根治手术；(2)患者年龄>60周岁；(3)可以按照本研究所提供的方法进行治疗与干预，依从性良好，且数据完整。排除标准：(1)预期寿命不足2个月；(2)治疗依从性不佳或中途中断治疗；(3)合并有严重的身体疾病或精神障碍等；(4)拒绝接受治疗或放弃治疗。按照随机数字的方法分为对照组(n=48)和观察组(n=48)。两组患者一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目例数年龄(岁)受教育年限(年)病程(年)合并症数量(种)对照组4869.38±8.415.24±1.342.24±0.572.03±1.11观察组4869.68±9.275.43±1.382.43±0.462.17±1.32t值-0.166-0.684-1.797-0.562P值0.8680.4950.0760.575

1.2 方法 全部患者均接受达芬奇机器人辅助下的腹腔镜前列腺癌根治手术，具体手术过程如下：患者均接受气管插管全身麻醉。将患者摆为头低脚高的平卧状态，头低为30°。将患者的双腿尽量分开，在肩部放置肩托，之后将患者固定在手术床上。利用4臂手术系统开放6个孔道，之后放入12 mm普通腹腔镜套管针以及内窥镜，人工调节机械臂，使视野以及器械达到需要进行操作的范围内。将患者的盆腹膜切开，并将耻骨后间隙分离，充分暴露前列腺，将双侧盆底筋膜切开后反折，利用2-0可吸收线对背深静脉复合体进行8字缝合。将膀胱颈部和尿道离断，之后切除输精管和精囊，但注意保留阴茎勃起神经。继续使用可吸收线将膀胱尿道进行连续缝合，重建膀胱颈尿道。在第一辅助孔道放入单腔引流管，关闭其他孔道的腹直肌鞘后逐层缝合皮肤。为防止术后出现下肢静脉血栓，将患者双侧下肢均穿上弹力袜。

1.2.1 对照组 给予常规围手术期护理，具体如下：患者入院后按照常规给予术前教育、术前检查、基础生活护理、心理疏导等。重点教授患者及家属如何对术后患者进行长期护理及技巧，如术后疼痛的缓解方法、并发症的识别、预防和处理、发放关于该种术后患者注意事项的宣传册等。患者出院时要求其定期复诊。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予快速康复外科理念指导下的协同护理模式干预，具体如下：(1)成立关于本研究的护理干预小组，主要组成人员如下：科室护士长，部分医生，营养师，患者以及一位住院期间主要陪伴患者的家属。要求在整个干预过程中，护理人员、患者以及家属三方需密切合作。(2)在患者术前常规禁食禁水的基础上，根据患者的个人情况，精确计算患者的加餐时间，若患者是当天下午2点之后的手术，则建议换在早晨6点之前可少量进食易消化，残渣少的食物，保证患者的体力供应。在其他情况下，则要求患者必须严格禁食6 h，禁水2 h。保证术前患者的体液以及电解质稳定。(3)在患者的住院过程中，给予患者充分的心理护理。在护理人员和家属的积极配合下，了解患者的基本情况，主要了解患者的心理情况以及心理方面的需求，护理人员需具有针对性的做好患者的安慰以及心理疏导工作，患者入院后要耐心地倾听患者的主诉，缓解患者的焦虑，恐惧情绪，减轻生理应激反应，使患者能够以一种积极乐观的心态接受和配合治疗。(4)患者入院后续给予专业的咨询服务，使患者及家属可以全面地了解该种手术的相关知识，包括手术方法、麻醉方法、术后镇痛使用、术后早期下床活动的目的以及意义。主要向患者说明该种机器人手术的方法可以避免对直肠的损伤，缩短手术时间，降低失血量，缩短术后引流时间和住院时间。(5)护理人员与营养师配合，安排患者治疗期间的菜谱。入院后需根据患者的一般身体情况，实验室指标，体重以及平日的饮食爱好等，合理地选择健康饮食，提升患者的抵抗力与免疫力，提升患者对于手术的耐受能力。术后尽早恢复正常口服饮食，以清淡容易消化的原则为主，促进肠道功能恢复，避免便秘出现。在康复期间需以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食为主，如蔬菜、水果、薯类，并注意补充蛋类、瘦肉、禽类等优质蛋白，提升身体的抵抗力，同时应补充足量的膳食纤维。(6)干预小组需根据患者的病情，制定术后活动计划，并要求患者家属积极配合，充分发挥患者的自我护理能力。在术前应教会患者如何在病床上大小便和有效的咳嗽方法，同时给予患者预防术后深静脉血栓的宣传，告知患者卧床时间较长容易导致肌肉萎缩，加重静脉血栓出现的风险。在完成手术后回到病房，就需督促患者进行踝关节的运动，由家属进行运动的记录。在术后第2天鼓励患者下床活动，由责任护士指导，家属陪同患者进行活动，注意活动强度符合要求即可。(7)在术后镇痛方面，争取以非甾体类抗炎药为主，尽量不要使用阿片类药物，降低恶心、呕吐、呼吸抑制和肠麻痹等并发症。(8)根据快速康复外科的理念，在手术过程中不使用鼻胃管进行减压，这可以减轻由于插管所带来的不适感。而完成手术的患者需留置导尿管和盆腔引流管，护理人员要知道患者和家属观察引流液的颜色和性质，尤其需鼓励患者进行自我监测。对于盆腔引流管需尽快拔除，而尿管留置时间也不能超过14 d。(9)在患者出院前,由责任医生、责任护士、营养师、患者以及家属进行集中探讨，特别需要提出的是参考患者本人的主管意愿，具有针对性的对患者制定出个性化的出院指导，并发放相应的健康教育指导意见。鼓励患者在出院后能够做到均衡饮食，保持二便通畅，每天足量饮水，不能低于2 L/d。指导患者出院后进行凯格尔盆底肌训练，提升尿道收缩肌肉的功能。成立本科室前列腺癌术后患者联络群，在群中医务人员提供相应的咨询服务，并做好患者出院后的定期随访工作。

1.3 观察指标

1.3.1 干预前后的焦虑与抑郁情况 使用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[11]对患者的焦虑情况进行评分，该量表共14个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～56分之间，分数越高代表焦虑情况越严重。使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[12]对患者的抑郁情况进行评分，该量表共17个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～68分之间，分数越高代表抑郁情况越严重。

1.3.2 围手术期相关指标 包括术后下床活动时间、排气时间、排便时间、拔除引流管时间及住院时间。

1.3.3 干预前后的自我护理能力 使用自我护理能力测量表(Exercise of Self-Care Agency scale，ESCA)[13]对自护能力测定，该量表分为自我效能、自护知识、自护机能三个维度，分数越高代表自护能力越强。

1.3.4 护理满意度 利用医院设计的满意度调查表进行，该调查表共20个问题，每个问题的得分在0～5分之间，总分在0～100分之间，分为非常满意(得分≥85)，满意(84>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不满意(得分<59)四个级别，患者出院前由主管护师通过询问的方式进行调查问卷填写。

1.3.5 治疗过程中的护理配合度 利用医院设计的护理配合度调查表进行，该调查表共10个问题，每个问题的得分在0～10分之间，总分在0～100分之间，分为非常配合(得分≥75)，一般配合(75>得分≥60)，不配合(得分<59)3个级别。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行统计学处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用2检验，两组等级资料比较采用秩和检验中的Wilcoxon检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后的焦虑与抑郁情况比较 在干预后，两组患者焦虑与抑郁评分均降低(P<0.05)，在干预后的组间比较中，观察组的焦虑与抑郁评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

注：*与同组干预前比较P<0.05；△与对照组干预后比较P<0.05

2.2 两组围手术期相关指标比较 观察组的术后下床活动时间、排气时间、排便时间、拔除引流管时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3 两组干预前后的自我护理能力比较 干预后，两组患者自我护理能力各维度的评分均升高(P<0.05)，观察组自我护理能力各维度的评分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4 两组护理满意度比较 对照组患者的护理满意率为50.00%，观察组患者的护理满意率为72.92%，差异有统计学意义(2=5.321，P<0.05), 观察组患者的护理满意度优于对照组患者(Z=2.187，P<0.05)，见表5。

2.5 两组护理配合度比较 观察组治疗过程中的护理配合度优于对照组(Z=2.421，P<0.05)，见表6。

表4 两组干预前后的自我护理能力比较分

注：*与同组干预前比较P<0.05；△与对照组干预后比较P<0.05

3 讨论

在近些年以来，前列腺疾病的发病率以及罹患人数，在男性人群中呈现逐年增高的可怕趋势，各类前列腺疾病已经对男性健康构成了严重的威胁。而前列腺癌在诸多的前列腺相关疾病中，属于预后较差的恶性病变。目前虽然对于前列腺癌的研究已经有若干的报道，但遗憾的是，就如同其他恶性肿瘤的相关研究一样，尚无法知晓该种疾病的发病原因，所以在治疗方法上的选择也较为有限[14]。通过多年的实际临床经验显示，在确诊为前列腺癌病变之后，

表5 两组患者的护理满意度比较 例(%)

表6 两组治疗过程中的护理配合度比较 例(%)

尽快的对病灶进行清除，对于提升患者的生活质量，延长生存时间具有十分重要的意义。尽管在近些年以来，各种非手术治疗方法也在前列腺癌在治疗过程中扮演了较为重要的角色，如化疗、放疗、基因靶向治疗等，但是这种手术切除原发病灶方法的重要性仍然无法撼动[15]。

特别在上个世纪末期，随着人类科学技术的飞速发展，各类自动化技术逐渐被应用到医学领域之中，而本研究中患者所使用的达芬奇机器人就是其中杰出的代表之一。该种手术系统由电脑控制台、监视系统与4个手臂系统所构成，可以实现前列腺癌的切除操作[16-17]。经过实践显示，达芬奇机器人辅助下的前列腺癌根治手术可以比传统的开放式手术以及传统腹腔镜手术具有更大的优势，这种优势包括患者的病灶组织切除更加彻底，周围健康组织的损伤程度低，患者创伤小恢复快等[18]。而随着这种新式医疗方式的普及和推广，使用与之相配合的护理模式，提升患者的康复效果，就成为诸多医学研究者的课题。

众多的研究结果已经证明患者围手术期间的护理干预直接对患者的预后构成影响。特别在近些年以来，医学模式向着以“患者”为核心的人文角度发展的大前提下，注重“人”的属性的各类护理模式逐渐发展起来。快速康复外科理念目前已经在多种手术的过程中得到良好运用，该种理念正是新医学模式的提现。以该种模式为指导所出现的各类具体干预措施，缩短了患者的住院以及恢复时间，降低了术后并发症等的发生。本研究中不仅将快速康复外科的理念运用到前列腺癌患者人群之中，并且将协同护理模式也整合进入观察组的干预方法里。

从对观察组干预方法的描述中可见，在所采取的各类措施之中，并没有出现特别具有突破性的发明或者创造，其核心就是利用有限的人力物力资源，在条件允许的范围之内进行最大程度的资源整合，并且对各类工作的标准进行严格控制，细化操作要求，比如下午手术的患者可以少量进食的时间，术后镇痛药物的使用策略等。这种标准化的，具有实际指导意义的数据标准，对于提升护理工作质量和可操作性具有十分重要的意义。另外在该种干预模式下，也从生理、心理等多个角度强调了对患者的全面护理干预。接受该种手术的绝大多数均为老年人群，本来患者体质就较为虚弱，常同时合并有多种基础疾病，而癌症的发生又使患者的身体情况更加恶化。在住院治疗过程中，护理人员、患者和家属三方联合，形成一个协同的局面，利用充足的饮食营养供应，合理的术后活动等，保证了患者的生理情况稳定，既满足癌症手术的情况下身体必须满足的耐受条件，又可以保证围手术期患者的恢复能力。尽管在对照组患者的常规护理方案中，以上内容也会有涉及，但是其执行的力度和要求的标准均无法与观察组相比，最终可以取得的干预效果当然也无法达成观察组的高度。在观察组的方案中也特意强调了对患者心理活动的干预。身患癌症的老年患者几乎不可避免的会出现异常的心理变化，而这种变化主要是消极的、负性的为主，一般表现为紧张、焦虑、抑郁、恐惧等。这些负面的情绪不仅会直接影响到患者的体内激素分泌，影响疾病进展已经疗效，也会直接对治疗以及护理的配合程度进行干扰。如果患者自己没有一个积极的心态去应对手术，其治疗的结果也就不会有太大的提升。观察组中对患者的心理进行了干预，这种干预也将患者的家属纳入过程中，以各种实用且简单的方法扭转患者对于疾病的看法，特别强调机器人手术的先进性等，使患者的治疗积极性提升，负面情绪得到有效的改善。值得注意的是，在患者的出院指导方面，也不是遵从千篇一律的方针，而是将患者、家属和医务人员集合到一起探讨，拿出了具有针对性的出院指导方案，这种让患者及家属直接参与到疾病康复规划中的方法，一方面尊重了患者的知情权，另外一方面也使患者对于自己的疾病和治疗方法有了更加深刻的了解。

研究结果显示，两组患者经过干预之后，焦虑以及抑郁的评分均出现明显的降低，但是观察组的降低幅度大于对照组(P<0.05)。在治疗过程中，患者病灶的切除意味着疾病症状的改善，尽管今后可能还需要面对大量的治疗，但是在围手术期之内，病患得到了暂时的缓解，患者的情绪自然出现改善。但观察组所给予的护理干预，更为全面，更加的符合患者心理需求，对于该种手术更加深入的了解和与护理人员更多的沟通等，均使负面情绪的影响程度更低。在诸多的围手术期相关指标中，均为观察组的指标占优。这个结果充分的体现了观察组干预方式中，快速康复外科理念的“快”字，在该种干预模式下，患者取得了更快的术后恢复速度，而患者自己也可以感受到术后的进步与恢复，这样也可以激发出患者战胜疾病的信心，对于改善不良的情绪也极有帮助。两组患者的自我护理能力均获得提升，但依旧是观察组的提升幅度更大。在对照组的方案中，也会对患者进行日常自我护理相关知识的教授，但观察组的患者不仅得到的知识量更大，而且和家属一起学习，还具有一定的实际操作机会，甚至直接参加到自己的康复计划制定中，自然其获得护理能力提升的概率更高。观察组患者获得更好的护理满意度以及护理配合度也是较为合理的结果。这两个指标一个是从患者的角度，另外一个是从医务人员的角度，均为观察组患者更优，这说明了观察组所使用的方法对医患双方均有益，是一种双赢的策略。

综上所述，利用快速康复外科理念指导下的协同护理模式，干预接受机器人辅助治疗的前列腺癌老年患者，可以缓解患者的不良情绪，提升恢复速度，提升护理的满意程度。