多学科协作干预对甲状腺癌患者术后应激反应、情绪及满意度的影响

水颖， 方玉美， 陈瑜

杭州市临安区人民医院 1手术室， 2普外科(浙江杭州 311300)

甲状腺癌是临床常见的恶性肿瘤，经流行病学研究发现，该疾病是近年来患病增长率最快的实体恶性肿瘤，来源于甲状腺上皮细胞，主要临床表现为甲状腺内发现表明不平、质地固定而硬的肿块[1]，但是其恶性程度一般较低，预后较好，由于其丰富的血运复发较多。目前，临床对该疾病的主要治疗方案为手术治疗，术后放射性131I、口服左甲状腺素替代治疗，临床效果显著[2]，其预后与肿瘤细胞的分型与分期有直接关系。但是甲状腺癌手术具有一定创伤性，加之患者对癌症的恐惧感，多会伴有较为严重的焦虑、抑郁等负性情绪，对患者的术后康复造成不利影响。甲状腺癌虽预后良好但短期仍会降低生命质量，故需在围术期给予有效的护理干预，促进患者术后康复[3]。多学科协作干预属于将各学科的力量集中的新型护理模式，可多方面、全方位地对病变进行护理，不同学科的专家一起制定并完善治疗计划，在护理诊疗过程中融入对患者的关爱，更加合理、规范、专业地对患者开展护理诊疗[4]。现为探究将上述护理方案应用于接受手术的甲状腺癌患者治疗中的临床效果，特选取我院收治的78例该疾病患者作为研究对象行对比分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年3月至2019年3月期间我院收治的78例接受手术治疗的甲状腺癌患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，其中对照组39例患者中男20例，女19例。年龄23～75岁，平均(44.92±3.01)岁；病程1～7年，平均(3.01±0.33)年。临床分期：Ⅱ期29例，Ⅰ期10例。手术方式：15例患者接受一侧颈中央淋巴清除术结合全甲状腺切除，18例患者接受同侧颈中央区淋巴清除术结合甲状腺一侧腺叶切除，6例患者接受甲状腺一侧腺叶切除术。观察组39例患者中男22例，女17例。年龄25～76岁，平均(45.03±3.11)岁；病程1～7年，平均(3.12±0.35)年。临床分期：Ⅱ期27例，Ⅰ期12例。手术方式：17例患者接受一侧颈中央淋巴清除术结合全甲状腺切除，16例患者接受同侧颈中央区淋巴清除术结合甲状腺一侧腺叶切除，6例患者接受甲状腺一侧腺叶切除术。确保两组患者的临床资料(年龄、性别、病程、手术方式以及临床分期)比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准[5]：(1)本研究经本院伦理委员会通过；(2)签署治疗同意书；(3)病历资料完整；(4)无手术禁忌证；(5)符合该疾病的诊断标准。排除标准[6]: (1)治疗依从性差者；(2)丧失自理能力；(3)长期卧床者。

1.2 方法 由同一组手术医师对两组患者进行手术，主刀医师具有丰富的该类型手术经验，并具备主任医师职称。

1.2.1 对照组 给予常规护理方法干预，体现在：(1)常规心理护理：患者多会受疾病影响，伴有严重的焦虑、恐惧心理、故应在患者入院后即给予健康教育，将该疾病的相关知识以及手术治疗的优势、注意事项等内容详细告知患者，并列举以往我院治疗该疾病的成功案例，提高使患者及其家属战胜疾病的信心，能够积极的配合治疗。且整体护理过程中应注意态度温和、亲切，理解患者及其家属的情绪波动，避免与其发生争执；(2)术前护理：术前带领患者熟悉手术室环境，讲解术中需要配合的方面和术前应注意的事项。做好备皮护理，如患者怀疑存在转移，需将其腮下及耳后的毛发剔除。并给予其体位训练干预，于患者肩部下方放置一个软垫，将颈部平整伸展。术前4 h禁止患者饮水，12 h禁止患者进食；(3)术中护理：给予引流管常规留置以及常规输液护理，并注意患者的保暖，调控其体温在36℃左右；(4)术后护理：将气管切开包于床边放置，以防患者因手术过程中气管受到压迫时间较长，清扫范围较广等因素致使术后发生气管软化，进而造成呼吸困难发生。术后6 h内让患者保持平卧位体位，使其呼吸道畅通，并观察其生命体征变化、引流液性质、引流量以及创口渗血情况。待患者清醒后，且手术结束超过6 h，可以给予患者少量流质饮食，向普食逐渐过渡。严密监控患者是否有低钙性抽搐、声嘶、呛咳以及吞咽困难等并发症发生，如发现异常，应及时通知医师。对于疼痛感较强的患者，可遵医嘱给予非甾体消炎镇痛药。并于患者出院前，指导其如何锻炼颈肩部功能，以防颈肩部功能受到瘢痕挛缩影响，并说明出院后应如何用药，强化术后随访。

1.2.2 观察组 接受多学科协作护理干预，具体如下:(1)组建多学科协作护理小组，组内成员包括心理咨询师、麻醉师、营养科营养师、内分泌科医生等多学科专家，副组长由手术室护士长担任，组长由普外科护士长担任，结合以往临床对该疾病的治疗经验以及国内外对该疾病了解的最新知识以及该疾病患者的手术类型、心理特点，制定相关的护理方案，以量化的模式进行相关工作安排制定，并秉持严谨、科学的工作态度开展护理工作；(2)工作制度制定：开展“小圆桌”会议，每位组员、副组长以及组长均需参会，会议的核心主题为该疾病围术期治疗及护理，将多学科相关工作制度详细制定，主要内容包括健康教育内容及方式、围术期间护理工作的应用及治疗开展、小组成员的工作方式、各成员的职责分工等。并通过微信组建“协作交流群”，以便于在临床工作中可及时进行信息交流以及病例讨论；(3)实施协作护理：患者入院后，告知患者其固定管床医生及责任护士，管床医生及责任护士应通过与患者及其家属的沟通，详细了解患者的病例资料，根据患者的各项身体指标，开展多科协作会议，将具体的护理措施以及治疗方案共同商讨拟定，并根据拟定结果予以实施。包括，①认知干预: 通过了解患者的疾病情况，将病情与转归、手术体位的配合、术中会存在怎样的不适感或疼痛感以及手术的必要性向患者及其家属详细讲解，讲解过程应注意所采用的语言应尽可能的通俗易懂，让患者对治疗方案以及自身疾病有充分的认知；②心理干预：受对癌症和手术的恐惧感影响，该疾病患者在住院期间每天的心理状态都会发生变化，故应每天对患者的心理状态进行评估，了解患者的内心真实想法。结合以往的临床经验，该疾病患者的共性问题为担心手术后遗症及预后、术中出现生命安全以及手术的疼痛程度，将手术期间麻醉药物的功效、麻醉方案的选择详细耐心的向患者讲解，让其了解麻醉的安全性，将手术过程中需要切除的解剖组织以及手术经过告知患者，让患者认识到为何需要在清醒麻醉的情况下进行手术，让患者理解、接受。并通过与患者的沟通，了解患者对疾病认知的误区，并给予及时纠正，让患者正确理解手术。且可以将满意度较高的术后患者与新入院的患者安排在同一病房内，患者之间的积极交流可有效缓解新入院患者的心理负担，缓解因对手术的陌生感而诱发的紧张、焦虑，使其情绪趋于平静，使手术耐受力增加；③行为干预：术前1周对患者进行仰卧体位训练，即将患者肩背部垫高，后仰头部，每次训练时间以及每天训练次数应根据患者的耐受程度调整。术中应根据患者的自身感受调整体位，确保患者舒适。局部麻醉完成后，应结合患者的颈部长短、体型等特点，将长圆形颈垫置于颈部下方，肩背垫垫于肩背部，垫后以头部自然垂下可与手术台刚好接触的高度为最佳，并将圆形头垫垫于头部下方。在缝合切口阶段、术中等待病理冷冻切片结果、铺巾、消毒期间将头部与肩部垫至同高。该手术需要将患者的头部后仰，垫高背部与肩部，并使胸骨、气管以及下颌调整在同一水平面，使手术视野充分暴露，并将手术体位的必要性以及重要性再次告知患者，辅助患者配合体位保持。手术期间，应通过与患者交流转移患者注意力的方式，缓解患者紧张情绪。手术结束后，将其送回原病房，强化监测患者的生命体征变化情况，并指导患者通过深呼吸放松心情、舒缓紧张的肌肉；④并发症干预：观察患者术后是否出现甲状腺危象、手足抽搐、术口出血以及呼吸困难等病情变化，告知其如需打喷嚏或咳嗽应将头部用手固定，以防牵扯到伤口产生疼痛。如患者有痰液，则应辅助其将痰液及时排除，保障气道畅通，降低肺部感染发生率；⑤营养干预：通过外周静脉对喉上神经损伤患者进行营养补充，对于不影响进食的患者，可结合患者的喜好由营养师拟定膳食食谱，并在术后6 h开始逐渐恢复饮食。

1.3 观察指标 (1)在患者刚入院和出院前分别评估患者的心理状态，根据抑郁自评量表(SDS)以及焦虑自评量表(SAS)(均由Zung编写)对患者的情绪进行评分，两个量表满分均为80分，每个表中20个条目，每个条目分为4个选项，即4级评分，将每个条目的分值相加即为最终得分，抑郁、焦虑程度与分数成正比[7]。(2)在患者术前1 d评估患者的对该疾病相关知识的掌握情况，包括术后康复认知度、手术配合度、手术治疗认知度以及病情知晓度四部分内容，每部分包括了5个问题，每个问题分值为5分，知识的掌握程度与分数成正比[8-9]。(3)术后根据VAS疼痛评分量表对患者的疼痛程度进行评定，量表以十分尺的评定模式，由患者根据自身疼痛情况进行自主评定，满分10分，分值与疼痛程度成正比[10]。(4)对比两组患者的术后下床时间、平均住院费用以及平均住院时间。(5)对比患者术后并发症(低钙性抽搐、喉返神经损伤以及甲状腺危象)发生情况。(6)在患者出院前将我院自制的满意度调查表向患者发放，表内包括交流顺利度、住院舒适度等20个选择题，每个选择题包括5个选项，每个选择题最高分为5分，表示非常满意，最低分为1分，表示不满意。未超过60分为不满意，超过80分为满意，在上述两者之间为一般。满意度=满意+一般。

2 结果

2.1 对比心理状况改善情况 经护理后，观察组患者的SDS以及SAS的值显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。

2.2 对比疾病相关知识掌握程度 经护理后，观察组患者的术后康复认知度、手术配合度、手术治疗认知度以及病情知晓度的分值均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 对比术后恢复情况以及住院情况 经护理后，观察组患者的VAS评分、术后下床时间、平均住院费用以及平均住院时间的值均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 心理状况改善情况 分

注：*与对照组比较P<0.05

表2 疾病相关知识掌握程度 分

注：*与对照组比较P<0.05

组别例数VAS评分(分)术后下床时间(d)平均住院费用(万元)平均住院时间(d)对照组393.21±0.651.30±0.531.20±0.348.80±1.25观察组391.54±0.44∗0.55±0.22∗0.98±0.32∗7.54±1.10∗

注：*与对照组比较P<0.05

2.4 对比并发症发生情况 经护理后，观察组患者的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 并发症发生情况 例(%)

注：*与对照组比较P<0.05

2.5 对比护理满意度情况 经护理后，观察组患者的总满意率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 护理满意度情况 例(%)

注：*与对照组比较P<0.05

3 讨论

经流行病学调查研究发现，甲状腺癌约占恶性肿瘤发生率的1/100，中青年女性为好发人群，男性和女性发病比例约为1∶3，发病率上升速度最快的肿瘤，在15岁开始呈现上升趋势，超过85岁组为最高峰，属于颈部恶性肿瘤，多伴有颈部淋巴结转移[11-12]。早期确诊并及时科学规范的治疗绝大部分可长期存活，如未给予及时治疗，随着疾病的发展，会对呼吸系统和肝肾功能造成严重影响，并易并发Horner综合征、吞咽及呼吸困难以及声音嘶哑等疾病，严重威胁到患者的生命安全[13-16]。目前，临床对该疾病的主要治疗方式为手术治疗，虽效果显著，但由于该手术需要在患者清醒的条件下进行，患者接受的是局部麻醉而非全身麻醉，故应激性较强，加之对手术时环境陌生、患病痛苦导致负性情绪严重、对手术的不确定性等严重的心理上的压力，极易导致肾上腺皮质激素过量分泌、交感神经兴奋，进而致使术后发生多种非特异性防御反应，对患者呼吸、心率、血压等造成不良影响，从而导致并发症较高，不利于患者恢复[17]。故治疗期间的护理配合尤为重要[18-20]。现为探究何种护理模式可有效平复患者情绪，提高治疗安全性，特做此研究。

本研究表明，经护理后，观察组患者的SDS以及SAS的值显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的术后康复认知度、手术配合度、手术治疗认知度以及病情知晓度的分值均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的VAS评分、术后下床时间、平均住院费用以及平均住院时间的值均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的总满意率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因，传统的护理管理过于模式化、流程化，对患者的情绪干预较少，患者对疾病认知程度较差，术后并发症较多[21]。而多学科协作护理是近年来临床新型的护理理念，主要针对于择期手术的患者开展，通过不断更新的临床技术，将传统的护理模式不断优良化，以降低术中不良反应发生率，促进患者术后更好地康复为最终目的，给予患者更好的治疗的同时，缓解患者的经济压力，缩短其住院时间。该护理方案的核心为组长领导，基础为责任护士以及主治医生，综合心理师、营养师等多学科专家会诊情况，通过多次分散制、集中制使患者能够接受更专业化、科学化的干预，在患者生理、心理、社会等多方面进行护理，满足其尊重、安全、社交、成就、安全等多方面的需要，做好多部门的协调工作，结合患者的自身情况，制定科学、个性化的护理干预，由于择期手术患者，在等待手术治疗的过程中，心理变化较多，严重的负性情绪会直接影响患者的手术进程。如患者在手术当天，过于紧张而致使血压增加，会导致手术无法如期开展。故通过通过认知、心理干预，使患者对疾病的认知程度最大限度的增加，消除其内心恐惧点，使其掌握各领域的配合重点以及护理重点，满足个性需要后引导其发展高层次需要，使患者树立信心。并通过术后早期活动干预、体位干预以及饮食干预，促进患者肠功能早日恢复，避免二次损伤喉返神经。结合以往临床经验给予术后并发症预防，可显著降低患者术后出血、甲状腺危象等并发症发生率，进而使围手术期的各种应激反应以及生理、病理变化得以有效控制，促进患者更好地康复[10,22]。本研究与相关学者[23-26]观点一致，有一定的可依据性。

综上所述，给予甲状腺癌患者在围术期行多学科协作护理干预有较高的临床应用价值，可有效改善患者的负性情绪，提高对病情、手术治疗以及术后康复相关知识的认知度，进而提高配合程度，提高了手术治疗的安全性，缩短患者的术后下床时间、住院时间，缓解其疼痛感以及经济压力，患者治疗满意度较高，值得推广。