伴CD5表达的原发性弥漫大B细胞淋巴瘤患者的临床及预后特征分析

王保峰， 胡红霞

河南省省立医院检验科(河南郑州 453000)

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的成人非霍奇金淋巴瘤(NHL)类型，在全球多数地区均占NHL的1/3左右，尤其是发展中国家更为常见，在我国约占所有NHL的35%～50%[1]。2008版WHO淋巴造血系统肿瘤分类将DLBCL定义为弥漫性增生的肿瘤性大B淋巴样细胞肿瘤，该定义广泛，含诸多亚型，各型病理及临床特征方面呈高度异质性。研究显示CD5阳性的DLBCL患者有特殊的临床特征，预后相对较差[2-3]。近年来随着分子病理及靶向治疗的发展，DLBCL的预后评估有了很大进展，除CD5外的其他分子预后新指标如GCB、non-GCB亚型、P53、Myc、Bcl-2、Ki-67等的重要性也不断突出，这些分子预后因素对CD5阳性DLBCL患者预后的影响目前报道较少，本研究收集了近年来我院收治的34例CD5阳性DLBCL患者的临床资料，对其临床特征及预后评估因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2010年2月至2018年2月在本院诊治的476例初发DLBCL患者为研究对象，所有患者均依据包括形态学及免疫组织化学在内的病理检查确诊，诊断标准依据WHO2008造血淋巴组织肿瘤分类诊断标准，临床分期按照改良Ann Arbor分期标准，并排除继发于惰性B细胞淋巴瘤的DLBCL。

1.2 方法

1.2.1 一般临床症状及实验室检查 包括患者年龄、性别、血清乳酸脱氢酶(LDH)值、β2-微球蛋白(β2-MG)、骨髓细胞形态学检查(日本OLYMPUS显微镜)，脑脊液细胞形态学检测。EB病毒的检测采用荧光定量PCR法，≥1×103拷贝/mL为阳性。流式细胞术检测外周血CD4+CD25+Treg细胞水平(美国BD公司产品)，以CD4+CD25+细胞占CD4+T 细胞的百分比表示CD4+CD25+Treg细胞水平。临床资料包括有无淋巴结肿大、B症状(发热、盗汗、体重减轻)，结外受累情况、美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分、国际预后指数(IPI)评分(0～2分为低中危组、3～5分为中高危组)、Ann Arbor分期。

1.2.2 免疫组化 采用石蜡包埋、切片进行CD5(美国Novocastra公司)、P53(美国Labvision公司产品)、Myc(美国Abcam公司)、Bcl-2(美国Invitrogen公司)、Ki-67(福州迈新生物技术开发有限公司)、Bcl-6(德国Leica公司)等免疫组化染色。DLBCL亚型分类根据Hans模型进行CDl0(美国Novocastra公司)、Bcl-6和IRF4/MUM1(美国Invitrogen公司产品)的免疫组化检测，分为生发中心B细胞型(GCB型)和非生发中心B细胞型(non-GCB型)。阳性结果判断标准为肿瘤细胞中CD5、P53、Ki-67≥30%、Myc、Bcl-2≥50%，Ki-67≥75%判断为高表达。

1.2.3 治疗 所有患者采用CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)方案或R-CHOP(利妥昔单抗+CHOP)方案化疗，均为标准剂量，疗程数6～8个月。在治疗结束后进行疗效评估，按WHO标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病情稳定(SD)和疾病进展(PD)。

1.2.4 随访 通过电话或病例查询方式进行随访，随访至2018 年6月。总生存(OS)时间指从确诊之日起至随访截止日，死亡患者则计算至死亡日。无复发生存(RFS)时间指从CR之日起至复发或任何原因引起的死亡日或随访截止日。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计量资料若符合正态分布则采用t检验，用中位数(范围)表示，若不符合正态分布则采用非参数秩和检验；计数资料和生存率的比较采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特征 476例DLBCL患者，CD5阳性者占7.1%(34/476)。按照1∶2比例随机选取68例CD5阴性DLBCL作为CD5阴性组。CD5阳性组女性占67.6%(23/34)，发病中位年龄64.2(56.5～81.3)岁，≥60岁者占79.4%(27/34)，两组性别、年龄之间的差异有统计学意义(P均<0.05)。CD5阳性组外周血CD4+CD25+Treg细胞水平较CD5阴性组升高(P=0.026)，另外血清LDH水平也高于CD5阴性组(P=0.033)。50.0%(17/34)患者初诊时病灶仅限于结内，50.0%(17/34)伴有结外侵犯，其中26.5%(9/34)为骨髓侵犯，发生率均高于CD5阴性组(P均<0.05)。CD5阳性组有1例(2.9%)初诊时伴中枢侵犯，CD5阴性组无一例发生，因例数较少无法统计。CD5阳性组Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期者占55.9%(19/34)，ECOG评分≥2分者占61.8%(21/34)，IPI评分中高危者占61.8%(21/34)，均高于CD5阴性组(P均<0.05)。34例按照Hans分型分类，生发中心起源B细胞亚型(GCB型)占26.5%(9/34)，non-GCB型占73.5%(25/34)，68例CD5阴性组中GCB型占30.9%(21/68)，non-GCB型占69.1%(47/68)，两组差异无统计学意义(P=0.645)。CD5阳性组70.6%(24/34)患者以浅表淋巴结肿大为首发症状，发生部位依次为颈部、腹股沟、腋下等，5.9%(2/34)起病时合并EB病毒感染、41.2%(14/34)合并发热盗汗、体重减轻(B症状)，38.2%(13/34)β2-MG升高，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 CD5阳性组与CD5阴性组临床及实验室特征分析 中位数(范围)

注：β2-MG>2.2 mg/L为升高；B症状：发热盗汗、体重减轻；IPI评分3～5分为中高危组；Ki-67高表达为阳性率≥75%

2.2 CD5阳性DLBCL生存分析 CD5阳性DLBCL患者有55.9%(19/34)获CR，17.6%(6/34)获PR，11.8%(4/34)为SD，14.7%(5/34)为PD，总反应率(CR+PR)为73.5%。CD5阴性组70.6%(48/68)获CR，19.1%(13/68)获PR，5.9%(4/68)为SD，4.4%(3/68)为PD，总反应率为89.7%。两组治疗总反应率之间的差异有统计学意义(P=0.034)。CD5阳性组5年OS和RFS率分别55.9%和47.1%，CD5阴性组分别为76.5%和67.6%，差异有统计学意义(2=4.542，P=0.033；2=4.031，P=0.045)。

2.3 CD5伴其他预后分子阳性的DLBCL分析 34例CD5阳性患者均进行了分子预后因素P53、Bcl-2、Myc、Ki-67的免疫组化检测，P53、Bcl-2、Myc阳性率分别为26.5%、64.7%、35.3%，Ki-67高表达率58.8%，CD5阳性组Bcl-2阳性率高于CD5阴性组(P=0.025)，而P53、Myc阳性率及Ki-67高表达率两组之间的差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。CD5伴其他分子标志阳性组(20例)5年OS率和RFS率分别为50.0%、45.0%，均低于单纯CD5阳性组(14例)的64.3%和57.1%，但差异均无统计学意义(2=0.682,P=0.409;2=0.486，P=0.486)。

2.4 预后影响因素分析 34例CD5阳性DLBCL患者中位随访时间42(16～102)个月，中位OS时间46(19～102)月。单因素分析结果显示CD4+CD25+Treg细胞水平高、Hans分型non-GCB型、ECOG评分≥2分、IPI评分中高危、Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、结外受累、骨髓侵犯、获得缓解均与CD5阳性DLCBL患者5年OS率有关，获得缓解是有利因素，其他均为不利因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响34例CD5阳性DLBCL患者5年OS率的单因素分析结果

注：β2-MG>2.2 mg/L为升高；B症状：发热、盗汗、体重减轻；IPI评分3～5分为中高危组；Ki-67高表达为阳性率≥75%；获得缓解：CR+PR，未缓解：SD+PD。*：采用连续矫正法

3 讨论

DLBCL是NHL中的一组具有侵袭性且高度异质性的疾病，各亚型之间从发病机制、病理特征、遗传学异常到临床表现和疗效预后均具有明显差异，按照WHO分类的要求DLBCL应尽可能做到亚型诊断。近年来，CD5作为NHL的一种表面预后不良标志的临床意义越来越突出，CD5是富含半胱氨酸的清道夫受体家族成员，是泛T细胞的表面标志，也见于一些B细胞肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤以及经Richter转化而来DLBCL，少见于原发DLBCL，国外文献报道原发性CD5+DLBCL占DLBCL的5%～10%[4]，本研究476例原发性DLBCL患者，CD5阳性者占7.1%，在文献报道范围内。2008年WHO淋巴瘤分类建议将CD5阳性表达的DLBCL作为DLBCL的一个亚型。近几年来CD5阳性的原发性DLBCL因其独特的病理特征及临床表现而逐渐被人们认识，既往的临床研究显示CD5表达为DLBCL预后的不利因素，且CD5阳性的原发性DLBCL多为老年女性，临床分期晚、LDH高，IPI评分高、对化疗反应差，提示可以通过对CD5表达的检查来评价原发性DLBCL患者的预后。本研究CD5阳性组女性占67.6%，≥60岁者占79.4%，比例均高于CD5阴性组(P<0.05)，且CD5阳性组血清LDH水平高、初诊更易伴有结外受累、骨髓侵犯、Ann Arbor分期晚、ECOG评分和IPI评分高(P<0.05)，与既往文献相符。

国内研究[5]比较了初治DLBCL和正常人、以及CD5阳性和阴性DLBCL的外周血CD4+CD25+Treg细胞水平，结果显示初治组明显高于正常人，CD5阳性组高于阴性组，且CD5阳性表达与CD4+CD25+Treg细胞水平呈显著正相关，提示患者免疫功能受到抑制，本研究统计结果也证实了CD5阳性原发性DLBCL组外周血CD4+CD25+Treg细胞水平高于CD5阴性组(P<0.05)，并发现CD4+CD25+Treg细胞水平高是影响CD5阳性DLBCL患者5年OS率的不利因素。CD4+CD25+Treg细胞是从胸腺发育分化而来的天然Treg细胞，在机体在免疫系统中发挥负向调节作用，它既能抑制不恰当的免疫应答，又能限定免疫应答的范围、程度及作用时间，对效应细胞的增殖、免疫活性的发挥起抑制作用。原发性CD5阳性的DLBCL CD4+CD25+Treg水平升高提示本病的发生、发展可能伴有机体微环境的改变和免疫功能的损害，进而影响患者的生存。

Hans分型根据CD10、Bcl-6和IRF4/MUM1的表达情况将DLBCL分为GCB型和non-GCB型[6]，既往文献报道CD5阳性DLBCL的non-GCB型率显著高于CD5阴性组，且non-GCB型是CD5阳性DLBCL的预后不良因素[7]，但中国台湾Chuang等[8]的研究结果显示CD5阳性DLBCL患者的预后与Hans分型无关。本研究CD5阳性组和阴性组均以non-GCB为主(P>0.05)，单因素分析结果显示non-GCB型与CD5阳性DLBCL患者的5年OS率有关(P<0.05)，是不利因素，与既往结果有相同之处，也有不符之处，本研究例数及随访时间有限，尚不能对两种Hans类型DLBCL的长期生存率得出结论，有待于扩大病例并长期随访。

文献报道CD5阳性是DLBCL的独立不良预后因素[8]，本研究统计结果显示CD5阳性组治疗总反应率低于CD5阴性组，5年OS率和RFS率均低于CD5阴性组(P值均<0.05)，说明其临床过程更具有侵袭性。Wonialis等[9]观察到CD5阳性DLBCL的新生血管有明显的恶化，Yamaguchi等[10]也报道了该亚型易发生血管内或窦内浸润，这可能解释了其更容易发生结外受累以及骨髓侵犯的原因，也可能是其难治性的部分因素。Karnan等[11]发现CD5阳性与阴性的DLBCL具有不同的遗传学改变，如CD5阳性的DLBCL伴11q21-q24的增加，而CD5阴性组此基因正常，又如CD5阴性的DLBCL具有16p位点的损失，而CD5阳性DLBCL 该位点正常，此分子生物学特征亦可能与其不良预后相关。对于CD5阳性DLBCL的治疗国内外报道有着不同的结果，Niitsu等[12]发现增加了利妥昔单抗的R-CHOP方案虽然能改善该类患者的RFS，但不能改善OS，但Hyo等[13]报道利妥昔单抗仅改善了CD5阴性DLBCL患者的预后，对于CD5阳性的DLBCL，使用和不使用利妥昔单抗对的患者的预后无统计学差异，Miyazaki等[14]更认为，利妥昔单抗能显著增加患者的总生存期，但不能改变中枢神经系统受累的发生率，目前CD5阳性DLBCL患者的临床疗效不甚乐观，表现出较低的存活倾向。虽然疗效有限，但本研究统计结果显示获得缓解是本病5年OS率的有利因素(P<0.05)。

关于DLBCL的临床预后，目前公认的判断标准为IPI评分、年龄调整的IPI(aIPI)评分、ECOG评分等标准，这些评估标准与临床分期密切相关，对DLBCL的预后判断有很大帮助，但往往相同IPI评分的患者存活状况并不同，因此，对于IPI等评分系统相同患者的预后差异判断，更客观和特异的生物学指标就显得重要。近年来随着DLBCL基因组学和蛋白质组学更深入的研究，以细胞遗传学、免疫组化明确细胞起源的免疫亚型分类及P53、Bcl-2、Myc、CD5、Ki-67等分子标志逐渐体现出重要的预后价值[15-17]，目前大多数研究肯定了Bcl-2、P53、Myc和Ki-67的表达对DLBCL生存的不利影响[18-20]。本研究从临床参数和分子表达方面分析了CD5阳性原发性DLBCL患者的生存及预后相关因素，发现CD5阳性DLBCL患者Bcl-2表达率高于CD5阴性组(P<0.05)，两组P53、Myc阳性率及Ki-67高表达率差异无统计学意义(P>0.05)，生存分析显示CD5伴其他分子预后标志阳性DLBCL患者5年OS率和RFS率均低于单纯CD5阳性组，但差异无统计学意义(P>0.05)，目前关于分子预后标志数量是否影响DLBCL患者生存的研究国内外没有相关报道，虽然本研究统计结果有此倾向，尚不能认为多种分子预后标志阳性的DCBCL患者生存比单纯一种阳性者更处于劣势，这方面的研究需要后续加大样本量进一步。

综上，CD5阳性DLBCL有较低的存活倾向，若同时伴有P53、Myc、Bcl-2、Ki-67其中至少一种分子阳性则预后更差，对CD5阳性DLBCL生物学行为的深入研究有助于DLBCL细化及合理的分型，特别是对早期DLBCL患者疾病生物学特征对预后判断更有决定作用，因此寻求更特异度的治疗靶点尤为迫切和重要。