治疗性沟通对缺血性脑卒中患者残疾接受度的干预效果

杨艳， 张清

天津医科大学(天津 300070)

近年来脑卒中因高发病率，高病死率，高复发率及高致残率已成为我国成年人致死、致残的首位病因[1]。2017年《中国脑卒中防治报告》显示，我国卒中患者呈现年轻化趋势，40岁以上脑卒中患者已超千万，卒中后有70%遗留有不同程度的残疾[2]。残疾严重影响了患者的日常生活及工作，更为家庭带来了沉重的经济负担与照顾负担[3]。残疾接受度作为心理社会调节的关键因素，近年来受到研究者的广泛重视，有研究表明，脑卒中患者对残疾现状越能接受，其生活质量越好[4]。目前，国内外关于残疾接受度的研究尚处于起步阶段，主要集中在现状及影响因素等方面的研究，干预性研究相对较少[5]。治疗性沟通作为一种有效的健康教育模式，可以改善脑卒中患者抑郁等负性情绪[6]，有效减轻老年脑卒中患者自我感受负担，纠正认知偏差，提高治疗参与性[7]。因此，本研究通过对缺血性脑卒中患者进行治疗性沟通，探讨治疗性沟通系统应用于缺血性脑卒中患者残疾接受度的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年8月在天津市三级甲等综合性医院住院的缺血性脑卒中患者共112例，按照随机数字表法分为观察组和对照组。出院1个月有5例修正Rankin评分(MRS评分)<2分被剔除，因联系不上患者或家属失访3例，最终观察组和对照组各52例进入统计分析。纳入标准：(1)符合2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的诊断标准[8]；(2)出院前患者MRS评分在2～5分之间，处于脑卒中后残疾状态[9]；(3)年龄≥18岁；(4)病情稳定，意识清楚，思维正常，能进行语言沟通交流；(5)自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：(1)意识障碍或存在严重认知功能障碍；(2)存在失语、失聪、思维混乱等无法正常交流者；(3)病情不稳定或病情恶化者；(4)合并严重心、肝、肾及恶性肿瘤等疾病者；(5)家属不配合或依从性差者；(6)出院后MRS评分<2分者[9]。

1.2 干预方法

1.2.1 成立治疗性沟通团队 根据研究设计及研究需要成立包括主治医师、康复师、主管护师在内的治疗性沟通团队，团队成员共3名，均具备中级及以上职称。开展研究前，团队成员通过自学王维利教授[10]主编的《治疗性沟通系统》一书掌握沟通的原则、方法及技巧等。

1.2.2 治疗性沟通的实施 治疗性沟通系统包括4个要素，即关系性沟通、评估性沟通、治疗性沟通和评价性沟通。其中关系性沟通、评估性沟通和治疗性沟通在住院期间实施，共5～6次，25～30 min/次，地点选择宣教室或安静的病房进行；评价性沟通通过门诊复诊或电话随访的方式进行，每2周沟通1次，时长20～25 min，出院1个月和3个月时填写问卷。一般性沟通和治疗性沟通具体内容比较见表1。

表1 两组治疗性沟通的内容比较

1.2.2.1 一般性沟通 (1)入院介绍：包括病房环境、医院规章制度、主管医生和责任护士、入院后注意事项等；(2)脑卒中基本用药情况、饮食、检查、治疗、护理、康复、预防等相关疾病知识，并予以相应的心理护理。

1.2.2.2 关系性沟通(第1次) 医护人员与患者之间建立起相互熟悉、相互信任的关系。沟通内容包括：(1)患者的一般资料；(2)患者的社会关系、文化程度、宗教、信仰等背景信息；(3)患者的人格特征，尤其注意了解患者属于内向型还是外向型；(4)患者生活起居、兴趣爱好等。

1.2.2.3 评估性沟通(第2次) 通过评估，发现患者现存或潜在的护理问题，如患者对疾病治疗及护理的态度、认知和行为等问题，确认患者真正的需求。

1.2.2.4 治疗性沟通(第3～6次) 干预的核心部分，根据前期研究结果[11]，脑卒中残疾接受度的影响因素包括“面对”的应对方式、疾病防治知识的掌握程度、抑郁状态、家庭内支持等。本研究根据评估性沟通的结果确定的“问题”进行沟通，主要内容包括:(1)疾病认知重构：①给予患者疾病相关信息支持，帮助患者正确认识脑梗死，知晓脑梗死是一种可防可控的疾病；②纠正患者的错误观念：如残疾后无法做任何事，生活没有意义；③向患者讲解残疾接受度对心理健康和疾病康复的作用。(2)改善抑郁状态：①通过给予患者情感支持，循序诱导，鼓励其释放自己的不良情绪；②指导患者学会管理自己的情绪，采取放松疗法、音乐疗法等方法减少疾病的困扰。(3)提高应对能力：①帮助患者理性看待困境，积极面对疾病并逐步适应残疾现状；②为患者建立积极面对的应对策略，具体方法包括转移注意力、调整心态、寻求各种支持、激励自我等；③指导患者重新定位自己的角色，调整对生活的期望，发掘潜在的自我价值。(4)提高社会支持：①帮助患者完善其社会支持体系，提高其寻求社会支持的意识；②鼓励患者主动参与人际交往，重新融入社区生活以应对疾病带来的生活改变；③向家属讲解家庭支持对患者的重要性，鼓励家属在情感上支持患者，生活上帮助患者。

1.2.2.5 评价性沟通(第7～8次) 沟通内容主要包括出院后的延续性干预、评价干预效果、收集问卷资料等。

1.2.3 研究指标及评价工具 (1)社会人口学资料：采用一般资料调查问卷。由研究者查阅文献后自行设计，包括患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保状况、家庭人均月收入等。(2)疾病相关资料：包括缺血性脑卒中治疗方式、MRS评分、其他合并症。(3)残疾接受度：采用残疾接受度量表(Acceptance of Disability Scale，ADS)进行评价。该量表是Linkowski[12]根据丧失接受理论编制而成，2009年由陈妮[13]汉化，汉化后的ADS共包括32个条目4个维度，分别是扩大维度、转变维度、包容维度、从属维度。量表分值范围是32～128分，得分越高说明患者越能接受自身残疾，该量表具有较高的信度和效度[13]。

2 结果

2.1 缺血性脑卒中患者一般人口学资料及临床资料 根据纳排标准最终确定观察组和对照组各52例。两组患者一般人口学资料和临床资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

2.2 两组患者残疾接受度得分比较 两组患者残疾接受度得分随着时间的推移呈现上升的趋势，单因素方差分析结果显示，残疾接受度得分随时间变化差异有统计学意义(P<0.05)；两独立样本t检验结果显示，干预前两组患者残疾接受度总分及各维度得分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组患者残疾接受度得分在各测量时间点均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者残疾接受度重复测量结果 经重复测量方差分析Mauchly球形检验结果显示，W=0.672，P=0.000(P<0.05)，不符合球形检验结果，需查看多变量检验结果。多变量检验结果显示，患者残疾接受度得分在时间效应、组间效应及两者交互作用方面，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中患者残疾接受度处于中等偏上水平，还有待进一步提高 大部分临床医务工作者对卒中后偏瘫患者的焦虑、抑郁等负性情绪较为重视，而容易忽视患者的残疾接受水平，可能与医护人员对残疾接受度的认识欠缺有关。有研究表明，脑卒中患者残疾接受度与生活质量呈正相关[14]，说明脑卒中患者的残疾接受度越高，患者的生活质量越好。本研究结果显示沟通前缺血性脑卒中患者残疾接受度处于中等偏上水平，得分略高于洪世茹等[15]对首发脑卒中患者残疾接受度的研究结果，分析可能原因：(1)首发脑卒中患者对疾病防治知识的知晓率较低[16]，本研究中部分患者为再次发病，对疾病认知较高，能够正确认识并接受此时的病情，故更容易接受自身残疾现状[11]；(2)本组退休的患者比例比较大，此时患者的社会角色退化、社交活动减少，肢体残疾造成的心理创伤较小[14]。本研究中随着时间的推移脑卒中患者残疾接受度呈现上升的趋势，与柴倩文等[11]的研究结果一致。这是因为残疾患者需要经过至少3个月的适应期(心理休克-冲突-重新适应)才能接受自身残疾状态。在这段适应期给予脑卒中患者综合的干预措施，可以更快地提高其残疾接受水平。以往针对残疾接受度的干预研究方法较为单一，如正念减压干预、认知行为干预等，没有系统的针对影响因素的综合性的干预。因此，医护人员应该根据脑卒中患者残疾接受度的相关影响因素制定个体化的干预措施，寻找一种在临床上有效且可行的提高患者残疾接受度的干预方法，进而提高患者生活质量。本研究中医护人员通过评估影响脑卒中患者残疾接受度的可控因素，如抑郁情绪、应对方式、家庭与社会支持等，运用倾听、共情、提问、说服等技巧，与患者进行深入、反复的沟通，引导患者自我表露，进一步为其答疑解惑、提供疾病信息、社会支持、心理安慰等，最终帮助其更好地接受残疾状态。

表2 两组的一般人口学资料比较 例(%)

表3 两组患者不同时间点残疾接受度得分比较 分

表4 两组患者残疾接受度重复测量结果

3.2 治疗性沟通能有效提高脑卒中患者的残疾接受水平 近年来，治疗性沟通系统在护理领域被逐渐应用于改善患者的负性情绪、应对方式、希望水平等，且均取得了良好的效果[17-19]。本研究结果显示观察组患者残疾接受度在各测量点的变化，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明治疗性沟通能有效提高脑卒中患者残疾接受水平。进一步分析显示，残疾接受度在组间与时间的交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，说明随着时间的推移，治疗性沟通对脑卒中患者残疾接受度的干预效果会越来越明显。本研究中治疗性沟通的具体内容包括认知干预、改善抑郁状态、提高应对能力、提高社会支持等几个主要方面，患者存在的主要问题是价值感的缺失，大部分卒中后偏瘫的患者认为身体残疾后什么都干不了，不仅无法正常生活，还需要家人的照顾与帮助，感觉丧失了生活的意义，无法接受自身残疾状态，消极应对，甚至出现抑郁状态；医护人员通过改变患者的消极认知，纠正其错误观念，有针对性的心理疏导，鼓励家属对患者进行语言激励与情感支持，使患者在面对残疾时能够看到事件的积极面，比如虽然需要家属帮助，但可完成大部分生活事务；通过积极的功能锻炼，身体功能会逐渐恢复等。对于抑郁严重患者，医护人员通过音乐疗法、讲解成功案例与名人励志故事等使患者从抑郁中走出来，以积极的态度面对自身困境并客观认识自身价值，从而适应残疾现状。治疗性沟通是在医护患相互信任的基础上进行的，医护以患者为中心，通过评估发现患者现存或潜在的问题及需求，注重患者内心真实的想法，这种模式不仅容易得到患者的支持与配合，更可以进行有针对性的深入的沟通，因此治疗性沟通能从各个方面改善患者的残疾接受水平。

缺血性脑卒中患者残疾接受度处于中度偏上水平，还有待进一步提高。治疗性沟通作为一种以患者为中心，有计划、有目标的健康教育模式，较传统的沟通模式更全面、更有效，是一种较为实用的方法，通过对缺血性脑卒中残疾患者进行治疗性沟通，给予患者信息支持、心理护理、认知干预、应对能力指导及社会支持干预等措施，患者的残疾接受度得到了显著提高，因此，临床上可以将治疗性沟通应用于缺血性脑卒中残疾患者，提高患者的残疾接受度，进而提高其生活质量。