带蒂骨膜瓣植入联合PRP治疗腕舟骨骨不连伴骨坏死

于晓光，董新利，尹陆陆，刘晗，崔丰铖，苏云，孙强

(大连大学附属中山医院骨科，辽宁 大连 116001)

腕舟骨几乎参与腕部所有活动，对维持腕关节稳定性具有重要意义。腕舟骨骨折后如未得到及时有效的治疗或可演变为骨不连、骨坏死等，其中近极端骨折后最易发生骨不连骨坏死[1]。我科自2017年6月至2019年1月应用自体骨与去白细胞富血小板血浆混合注入病灶联合带蒂骨膜瓣植入治疗腕舟骨骨不连伴骨坏死10例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腕舟骨骨不连伴骨坏死10例，男8例，女2例；年龄26～46岁，平均(32.7±3.7)岁；左侧3例，右侧7例；从腕部外伤至手术治疗时间3～14个月，平均(5.1±0.9)个月。临床表现：患腕活动时伴有不同程度的疼痛，其中轻微痛4例，中度疼痛5例，严重疼痛1例；鼻烟窝处伴有明显压痛，握力下降，腕关节背伸及桡偏受限。X线片检查示腰部骨不连7例，远极骨不连2例，近极骨不连1例；行MRI检查证实存在骨坏死病灶。

1.2 纳入排除标准 纳入标准：(1)闭合性腕舟骨骨折骨不连；(2)MRI证实存在骨坏死病灶；(3)患腕伤前无疼痛史、外伤史、手术史；(4)患腕伤前功能正常；(5)知情同意并可获连续性随访。排除标准：(1)开放性腕舟骨骨折；(2)患侧上肢伤前存在肌腱炎、腱鞘囊肿等导致腕部疼痛、活动受限者；(3)患侧上肢伤前存在肘管综合征、腕管综合征、臂丛神经损伤等导致腕部疼痛、活动受限者；(4)既往腕部有手术史者；(5)既往患有小儿麻痹等影响正常功能患者；(6)既往长期使用甾体类激素可能导致骨坏死者；(7)合并手术禁忌证的患者；(8)精神疾病患者。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，麻醉成功后患肢外展于手术桌上，患肢近端敷充气式止血带备用，术区常规消毒铺单，止血带充气止血，压力33 kPa。取腕掌侧入路，显露舟骨病灶处，刮除断端增生的纤维瘢痕组织，凿出断端硬化骨并刮除坏死骨至新鲜骨面，彻底止血、冲洗，将远近端复位后打入2枚克氏针固定骨折块，C型臂透视检查骨折块位置良好。以病灶方向为蒂部，于桡骨茎突远端切取带血管蒂的骨膜瓣(视术中情况决定骨膜瓣大小)，注意保护血运，生理盐水纱布包裹备用。抽取10mL静脉血应用二次离心法提取去白细胞富血小板血浆备用，于桡骨茎突桡侧凿取骨皮质后以刮勺刮取松质骨与提取的去白细胞富血小板血浆充分混合后植入病灶，再将骨膜瓣转位植入病灶并于周围组织缝合固定防止脱落，被动活动腕关节检查转位的骨膜瓣松紧适度。桡骨茎突供骨处植入骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)以消灭取骨空腔并覆盖凿取的原骨皮质，折弯并剪断克氏针针尾，清点纱布器械无误后逐层缝合切口，行功能位石膏托固定保护。

1.4 术后处理 术后患肢抬高消肿，保温，禁止吸烟，常规给予抗生素预防感染、罂粟碱解痉、低分子肝素钙抗凝、鹿瓜多肽营养骨质对症治疗，切口定期换药，术后2周拆线。术后第2天可行肩肘及各指屈伸活动锻炼。石膏托固定保护6周，6周后去除石膏固定，无负重条件下行腕关节功能锻炼，夜间仍佩戴石膏或支具保护。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间11～24个月，平均(12.9±1.4)个月。所有患者切口均甲级愈合，术后2周如期拆线，骨折愈合时间12～22周，平均(13.1±1.2)周，8例术后腕关节疼痛消失，2例仍有轻度疼痛但不影响日常生活及工作需求。随访结束时记录腕关节活动度：掌屈53°～70°(57.2±6.4)°，背伸49°～65°(43.2±1.4)°，桡偏14°～22°(16.8±5.1)°；尺偏21°～32°(27.3±4.2)°。Jiranek评分80～95分，平均(89.2±4.1)分。

图1 CT及MRI示腕舟骨骨不连、骨坏死

图2 术中凿除病灶植入带蒂骨膜瓣

图3 术后X线片示腕舟骨骨折对位对线良好

图4 术后6个月X线片示腕舟骨愈合良好，未再发骨折

典型病例为一32岁男性患者，左腕关节摔伤后疼痛伴活动受限5个月就诊，入院诊断为左腕舟骨骨不连伴骨坏死，完善检查后于臂丛麻醉下行“左腕舟骨骨不连伴骨坏死病灶清除、自体骨与去白细胞富血小板血浆混合注入病灶联合带蒂骨膜瓣植入术”，术后常规预防感染，定期换药，2周拆线，6周去除石膏，3个月复查见腕舟骨骨愈合并去除克氏针，6个月拍片复查见腕舟骨愈合良好，未再骨折，无新发骨坏死病灶形成(见图1～4)。

3 讨 论

腕舟骨骨折后约有5%～15%并发骨不连伴骨坏死，并随着病程进展可继发骨塌陷及退行性腕关节炎等，严重影响腕关节功能，又因腕舟骨骨折最易发生于青年男性[2]，而这个群体又对腕关节功能要求比较高，因此当发生腕舟骨骨不连时首选手术治疗。

带血管蒂骨膜瓣可有效促进骨的愈合，主要机制为：(1)骨膜瓣具有骨原细胞，且骨膜瓣生发层含有大量的骨祖细胞，经活化、增殖为成骨细胞并形成骨痂[3]。(2)带血管蒂骨膜瓣可提供充足血运以重建骨的血液循环。(3)外伤等局部物理刺激可促使骨膜瓣分泌多种生长因子以协助新骨的形成[4]。而本术式所选用的带血管蒂桡骨茎突远端骨膜瓣供血区由非主干血管构成，其解剖位置固定，并与邻近动脉相互交通，血运丰富，符合构成带血供骨膜瓣的解剖学基础。另外，骨膜瓣缝合后还能避免植入的自体骨发生移位等情况[5]。

自体富血小板血浆(plateletrich plasma，PRP)是依据全血中不同成分的离心系数不同，经过两次离心后获得的富含血小板、血小板源性生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)等成分的血浆，可促进成骨细胞增殖、分化及矿化，增强Ⅰ型胶原蛋白、骨桥蛋白、骨涎蛋白等细胞外基质分泌，支持血管生长，因此常被用于骨折、骨坏死、骨关节炎等骨科疾病的治疗[6-7]，但可能因PRP中含有高浓度的白细胞及炎性因子致使其治疗效果存在争议[8-9]。而去白细胞富血小板血浆是通过改良的基于血浆层的两步离心法制备而得到白细胞与炎性因子水平较低的PRP(pure PRP，P-PRP)，有学者[10]研究发现P-PRP促进BMSCs生长与软骨发生的能力均显著高于富白细胞PRP(leukocyte PRP，L-PRP)。

病灶清除的同时可有效降低舟骨骨内压，改善血运循环，但病灶清除后残留的骨缺损不利于骨愈合。术中我们采取邻近的桡骨茎突作为自体松质骨骨供区，主要优点：(1)自体骨具有良好的骨传导、骨诱导和骨生成等生理特性。(2)干骺端具有丰富的松质骨，必要时采取多点开窗取骨，可满足病灶区植骨量的需求。(3)一个切口即可完成取骨，无需再行切口。

本术式术中注意事项：(1)鉴于腕舟骨血供的解剖特点，建议多选用腕掌侧入路，以保护近极端血供。(2)术中病灶清除时注意保护好未塌陷的关节软骨。(3)病灶要彻底清除，需刮至正常骨界面。(4)根据术中情况，预先设计所需带血管蒂骨膜瓣的长度和宽度，转位植入后切忌骨膜瓣紧张影响血运。(5)骨膜瓣植入病灶时注意骨膜一侧向内，以与舟骨及植入骨良好接触，并注意与周围组织缝合固定。(6)建议P-PRP与植入的骨松质混合后一起植入病灶，以期P-PRP与舟骨骨质及植入骨充分接触而发挥最大作用。

综上，我们认为应用自体骨与去白细胞富血小板血浆混合注入病灶联合带蒂骨膜瓣植入治疗腕舟骨骨不连伴骨坏死临床效果满意，值得肯定并进一步推广，同样该术式可用于治疗无菌性舟骨骨坏死等。但我们也认识到，本报道中存在病例数量少、缺乏对照组、观察时间短、疗效评价标准单一等问题，可能导致观察结果出现偏差，因此尚需在以后工作中进一步观察研究。