胆总管结石腹腔镜与开腹手术治疗的效果与安全性分析

（大连市第五人民医院儿科，辽宁 大连 116021）

胆总管结石为一种胆道良性疾病，一般继发于胆囊结石，主要集中于胆总管中下段，但随着结石增加、胆总管扩张以及结石上下移动，容易累及肝总管。其典型症状表现为黄疸、高热、寒战、放射性背痛、右上腹绞痛等，严重者会出现胆源性胰腺炎、感染性休克等。随着人们生活水平提高，胆结石同糖尿病、冠心病、高血脂、高血压、肥胖症等疾病一样，发病率后呈不断上升趋势，影响患者身体健康以及生活质量水平[1]。临床主要采用传统开放式手术治疗，但随着医疗技术水平的提高，人们对手术要求不断提高，腹腔镜技术被临床与患者广泛接受，通过腹腔镜手术治疗胆石症，具有创伤小、并发症少，患者恢复快等优势。为进一步明确不同治疗方法效果，本次研究中，分别给予胆总管结石应用腹腔镜手术与开腹手术，对比两种手术方法效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：自医院肝胆外科2017年6月至2018年5月收治的胆总管结石患者中挑选68例进行研究。纳入标准：所有研究对象经影像学检查确诊为胆总管结石；有良好的治疗依从性；术前经血常规、心电图以及凝血功能检查无异常。排除标准：合并严重心肝肾疾病者；合并胆管狭窄畸形需实施引流者；合并肝内胆管结石，难以顺利取石者；合并免疫血液系统、神经系统、消化系统疾病者；合并手术禁忌证者。按照随机数字原则分为两组，对照组34例，男22例，女12例，年龄为24～66岁，平均年龄为（45.5±9.5）岁，病史 为3～15个月，平均病史为（9.5±3.5）个月；观察组34例，男24例，女10例，年龄为25～67岁，平均年龄为（45.2±9.3）岁，病史为4～16个月，平均病史为（9.6±3.3）个月。两组间的基础资料间不存在差异（P＞0.05），可进行本研究分析。

1.2 方法：术前两组均接受常规检查、准备，于全麻下实施手术。对照组实施传统开腹手术治疗，于右上腹直肌切口处，或选择右肋缘下斜切口处，入腹实施手术，分离胆囊动脉，胆囊管结扎后，顺逆性做胆囊游离切除，充分暴露胆总管前壁，纵行切开1～1.5 cm，结石取出后，进行胆道冲洗，置入T管（或不放置），于Winslons孔内放入引流管。观察组实施腹腔镜切开取石术，常规四孔操作，建立人工CO2气腹后，进行胆囊三角解剖，游离并做胆囊动脉离断，游离胆总管、胆囊管与胆囊。胆囊管较长者，需先做胆囊切除，预留安囊管便于胆总管切开、趋势以及置入T管等操作中，进行牵拉；若胆囊管偏短者，先集中处理胆总管，明确胆总管后，经电凝钩纵向切开胆总管上端，切口长度为1.5～2.0 cm，吸出胆汁后进行取石操作，确定结石取出干净后，进行胆道冲洗，置入乳胶T型管总胆汁引流，术后缝合，并将腹腔积液抽吸干净，彻底排空CO2气体。注入T管置入过程中，应将乳胶管远端放于肝脏下，防止胆汁逆流到盆腔。

1.3 术后处理：两组患者术后均实施常规补液抗炎治疗，术后7 d实施T管胆道造影，若无结石残留，术后4～5周才可拔除T管。

1.4 观察指标：①对比两组取石成功率；②比较两组患者的术中指标（术中出血量、术中补液量以及手术时间）、术后手术指标（术后VAS疼痛评分、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、恢复正常生活时间），根据视觉模拟评分法（VAS）对患者术后疼痛进行评价；③两组术后临床指标对比，包括术后镇痛、术后胆瘘、术后切口感染、术后结石残余发生率。④比较两组患者的术后第1、4天的红细胞（WBC）、丙氨酸转氨酶（ALT）、直接胆红素（DBil）情况。

1.5 统计学分析：所有统计资料的分析工具为SPSS20.0。计量资料间差异用均数±描述，配对以t检验，计数资料差异用率表示，以χ2检验分析，当检验结果P＜0.05，表示有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者的取石成功率：对照组34例，取石成功30例，成功率为88.24%，观察组34例，取石成功32例，成功率为94.12%，观察组的取石成功率高于对照组，有统计学意义（χ2=0.73，P＞0.05）。

2.2 两组患者术中、术后指标对比：观察组的术中出血量、术中补液量少于对照组，有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间对比无差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 对比两组患者术中指标（±s）

表1 对比两组患者术中指标（±s）

2.3 对比两组患者术后指标情况：观察组的术后VAS疼痛评分、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、恢复正常生活时间少于对照组，有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对比两组患者术后手术指标情况（±s）

表2 对比两组患者术后手术指标情况（±s）

2.4 两组患者术后临床指标对比：观察组的术后镇痛、术后切口感染发生情况少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后临床指标对比[n（%）]

2.5 两组术后血常规以及肝功能对比：观察组的术后第1天、4天的WBC、ALT、DBil与对照组相比，无差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后血常规以及肝功能对比（±s）

表4 两组术后血常规以及肝功能对比（±s）

3 讨论

据临床统计，胆结石发病率超过10%，且发病率呈现不断上升趋势，其中胆总管结石发生率较高。尤其是随着我国老龄化加剧，老年人身体免疫力下降，手术耐受性不良，因此研究一种疗效显著、应激反应小的胆总管结石手术，是当前临床研究的主要内容[2]。

传统开腹胆总管切开取石术实施过程中，造成的创伤大，痛苦严重，恢复慢，且术后并发症发生率。随着腹腔镜技术发展进步，腹腔镜下切开、取石以及缝合手术水平提高，手术时间缩短，与传统开腹手术相比无明显差异。而且对于结石少、胆管扩张、无粘连的患者，若由经验丰富的医师操作进行，其腔镜手术时间可能要短于开腹手术。而且相较于传统开腹手术，腹腔镜手术对患者造成不良应激反应小，术后可促患者病情早日康复，腹腔镜手术实施后对患者造成的疼痛程度轻微，可减少术后并发症发生，术后应用安全可靠。腹腔镜下直视手术术野，可保证结石取出彻底，不会影响与病灶无关的组织、器官，直视下针对胆囊、胆管实施手术操作，并利用腔镜的放大作用，可清晰探查结构内部结构，减少对胰腺、胃肠、肝脏等结构组织的影响，止血效果彻底，术后疼痛程度，促患者病情早日康复[3-4]。

疼痛为一种生理心理活动，主要是因组织损伤受到的刺激而导致，外科手术实施过程中，不可避免会牵拉组织，因此疼痛在外科手术中比较常见。而疼痛一定程度会影响患者的活动耐力，影响患者的胃肠功能、身体健康恢复，甚至一些患者因为疼痛而拒绝接治疗，不配合后期护理治疗，负面情绪严重，影响患者身体健康的早日恢复，因此临床可根据术后疼痛评分情况对患者的手术治疗进行评价[5-6]。经研究表明，观察组实施腹腔镜手术后，患者的术中出血量、术中补液量少于对照组，而且观察组的VAS疼痛评分、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、恢复正常生活时间少于对照组。这符合上述研究理论。而且腹腔镜手术实施可有效保护机体组织，减少对机体炎性反应，减轻应激反应，术后患者的术后镇痛、术后切口感染发生率少于对照组，两组的术后血常规以及肝功能对比无差异，表明腹腔镜手术与开腹手术效果相当，但腹腔镜手术应用更为安全可靠[7-8]。郑乐[9]研究中，治疗组腹腔镜手术的出血量少于对照组，临床治疗有效率93.1%高于对照组开腹手术72.7%；钟伟等[10]研究中提出，观察组腹腔镜手术后的手术时间、术中出血量、术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间、胃肠道不良反应少于对照组；邹治义等[11]研究中，研究组腹腔镜联合胆道镜治疗后术中出血量、术后胃肠道恢复时间、住院时间少于对照组，术后切口感染发生率少于对照组。这些研究均与本研究结果相符，进一步证实腹腔镜手术的优势显著，具有显著的临床应用价值。

综上所述，开腹手术与腹腔镜手术均为临床有效的胆总管结石治疗方法，但腹腔镜手术实施更为安全微创，而且随着其技术水平提高、设备更新完善，一定会取代传统开腹手术，更好保证患者的身体健康。