女性纤维肌痛患者抑郁症状、睡眠质量及认知特征研究

刘军军，袁心崧，庞烨，孙乔乔，余志波，李忠诚，张向荣，李超蓉

1.南京梅山医院医学心理科，江苏 南京 210041；2.南京梅山医院针灸科，江苏 南京 210041；3.南京医科大学附属脑科医院老年精神科，江苏 南京 210041

纤维肌痛是一种病因不明的，以全身弥漫性疼痛为主要临床特征的慢性疾病，疼痛性质多样，休息后症状难以缓解，通常伴有抑郁、焦虑、疲劳、睡眠质量下降和认知功能障碍，并严重影响患者的生活质量和社会功能[1-3]。国外研究结果显示，纤维肌痛好发于女性，女性患病率约为男性的9 倍，并且随着年龄的增长，其发病率也逐渐升高；另外，低受教育年限、生活经济水平低下及肥胖的人群更容易罹患此病[4]。目前，我国人群中与纤维肌痛相关的临床研究较匮乏。本研究旨在探讨门诊女性纤维肌痛患者的抑郁症状、睡眠质量和认知功能水平及其内在相关性，以期为进一步开展相关临床研究及诊疗工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月至2019 年3 月期间在南京梅山医院针灸科门诊就诊的109例女性纤维肌痛患者作为观察组。入组者均符合WOLF等[5]于2016 年修订的纤维肌痛诊断标准，年龄25～55 岁。排除标准：①神经系统疾病或头部外伤史；②精神心理疾病诊断、治疗史；③精神活性物质滥用史；④精神发育迟滞与痴呆；⑤与认知功能障碍有关的营养或代谢疾病；⑥色盲。另选取与观察组患者的性别、年龄相匹配的同期梅山医院体检科健康体检者50 例作为对照组。排除标准除了纤维肌痛之外与观察组相同。观察组患者的年龄(45.6±5.4)岁，受教育年限(10.8±2.8)年；对照组受检者的年龄(46.5±5.6)岁，受教育年限(11.1±2.9)年。两组受检者的年龄、受教育年限比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有研究对象均了解本研究内容，并签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 人口学资料收集 采用自编问卷收集包括性别、年龄、受教育年限及既往疾病等基线资料。

1.2.2 临床评估

1.2.2.1 抑郁症状 采用贝克抑郁量表第2 版中文版[6](Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)评估患者的抑郁症状。BDI-Ⅱ共包含21 个条目，每个条目采用0～3分的4级评分，0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为重度。总分13分及以下为无抑郁，14～19分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，29分及以上为重度抑郁。该量表内部一致性Cronbach's α系数为0.94。

1.2.2.2 睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量指数量表[7](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评估患者的睡眠质量。PSQI 量表共有18 个计分条目，所有的条目分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、睡眠效率、催眠药物及日间功能7 个维度，每个维度采用0～3 分计分，总分范围0～21 分，得分越高表示患者的睡眠质量越差。该量表内部一致性Cronbach's α系数为0.85，分半信度为0.82。

1.2.2.3 认知功能 采用Golden版Stroop色词测验(Stroop's Color Word Test，SCWT)[8]评估患者的认知功能。该版本由3页组成，第1页为黑色字体的100个红、蓝或绿色单词，第2页为100个红、蓝或绿色字体的X，第3页为第1页的100个单词和与单词不一致的字体颜色。受试者在45 s内以最快的速度依次读出单词或者说出字体颜色，色-词测验中，只读文字的颜色而忽略文字本身，只记录正确数，得分越高，说明认知功能越好。最后，Stroop颜色分减去Stroop色-词分记为Stroop色词干扰分。

1.3 统计学方法 应用SPSS21.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和百分位数(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分比表示；贝克抑郁量表评分与睡眠质量评分及认知功能的相关性采用Pearson相关性分析。检验水准α=0.05，双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者的抑郁症状、睡眠质量和认知功能比较 观察组患者的BDI 评分和PSQI 评分明显高于对照组，Stroop颜色分、色-词分、及色词干扰分低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。此外，根据BDI有关轻度、中度、重度抑郁症状的划分标准，观察组中，轻度抑郁23例(21.10%)，中度抑郁22例(20.18%)，重度抑郁39例(35.78%)，达到轻度及以上抑郁程度患者共84 例(77.06%)；而对照组BDI 得分最高为11分，无一例达到轻度及以上抑郁程度。

2.2 贝克抑郁量表评分与睡眠质量及认知功能的相关性 观察组患者的贝克抑郁量表分与匹兹堡睡眠量表分正相关(P＜0.05)，与Stroop 色词干扰分负相关(P＜0.05)，与Stroop 单词分、Stroop 颜色分、Stroop色-词分均无相关性(P＞0.05)，见表2。

表1 两组受检者的临床资料比较，P25,P75)

表1 两组受检者的临床资料比较，P25,P75)

组别 例数BDI-Ⅱ(分)PSQI(分)Stroop单词(分)Stroop颜色(分)Stroop色-词(分)Stroop色词干扰(分)观察组10924.0(17.0,33.5)12.0(9.0,15.0)87.8±15.465.2±10.137.5±8.828.2±8.9对照组503.0(0,5.3)4.0(3.0,5.80)88.2±14.275.1±10.646.6±8.229.4±8.1 t/U值79.50328.50-0.037-2.64-6.17-1.55 P值 ＜0.001＜0.0010.9880.0160.0240.035

表2 贝克抑郁量表评分与匹兹堡睡眠量表评分及Stroop 色词测验的相关性

3 讨论

本研究首次在中国人群中调查了女性纤维肌痛患者中抑郁症状的发生率及严重程度，结果显示，在中国女性纤维肌痛患者中，77%的患者达到轻度及以上程度抑郁，36%的患者抑郁症状达到重度水平。这与国外多项研究一致。CROFFORD 等[9]发现纤维肌痛患者较之于健康人群表现出更高水平的精神痛苦及情绪障碍，慢性疼痛和情绪障碍之间可能存在共同的生物学机制。“中枢敏化”是纤维肌痛主要的发生机制假说[10]，该假说认为纤维肌痛综合征患者存在中枢神经递质释放失衡，兴奋性神经递质如谷氨酸、P物质释放增加，而疼痛抑制相关单胺类神经递质如5-羟色胺与去甲肾上腺素释放减少，这导致中枢神经系统对外周疼痛相关信号感知放大，但同时，对疼痛的抑制作用减弱。中枢单胺类神经递质功能低下与抑郁症的发生密切相关，5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)是临床最常用的抗抑郁药，有证据表明，使用抗抑郁药尤其是SNRIs(如度洛西汀)，能同时改善疼痛与抑郁症状[11]。另外，纤维肌痛综合征有关神经影像学研究也发现患者大脑前额叶皮层、前扣带回、岛叶等区域存在结构异常，这种改变可能是造成患者疼痛感觉异常和抑郁的主要原因[12-13]。

多项研究结果显示，纤维肌痛患者在客观和主观评估上都表现出异常的睡眠特征，包括入睡困难、睡眠效率降低、频繁的觉醒和睡眠呼吸紊乱[14-15]。长期失眠对于正常工作表现、社会功能、生存质量等会产生严重负面影响，甚至会导致严重恶性意外事故的发生[16]。在早期的一项研究中，MOLDOFSKY 等[17]采用多导睡眠图对纤维肌痛患者进行监测，结果发现纤维肌痛患者失眠症状较为突出，非快速眼动睡眠中脑电图α波活跃程度高于健康对照组，且与疼痛评分呈正相关。本研究结果显示，较之于正常人群，纤维肌痛患者睡眠障碍突出，睡眠质量差，与之前的研究结果基本一致。纤维肌痛患者的睡眠障碍部分原因是由于疼痛，有研究表明减轻疼痛能有效改善纤维肌痛患者的睡眠质量[18]。本研究相关分析结果还显示，纤维肌痛患者睡眠质量越差，抑郁程度越重。因此，对于纤维肌痛伴发的睡眠障碍使用抗抑郁药物治疗可能会比单纯使用睡眠诱导剂如苯二氮卓类受体激动剂或褪黑激素激动剂更为有效[19]。

多项研究证实，与健康对照组相比，纤维肌痛患者存在显著的认知功能障碍，主要表现在工作记忆过程、处理速度，以及注意和执行功能方面[20-21]。MARTINSEN等[22]发现纤维肌痛患者与健康对照组在任务执行方面存在显著差异，这可能与纤维肌痛患者尾状核、舌回、颞区和海马的激活减少有关。类似地，MERCADO等[23]也发现，当用事件相关电位记录纤维肌痛患者的大脑活动时，他们的情绪Stroop 干扰效应显著，提示纤维肌痛患者存在认知抑制障碍，当处理与症状相关的刺激时，与非自动反应相关的认知抑制障碍会增强大脑前额叶神经活动。本研究首次在中国汉族人群中采用Stroop色词测验考察纤维肌痛患者人群的认知功能，结果发现，观察组在Stroop 颜色、Stroop 色-词、Stroop 干扰方面得分低于健康对照组，说明纤维肌痛患者信息处理、任务处理、功能执行等认知能力受损。但是SHMYGALEV 等[24]在一项评估纤维肌痛患者驾驶功能的研究中发现，除了运动协调性以外，纤维肌痛患者与健康对照组的心理运动和认知能力均差异无统计学意义(P＞0.05)，研究结果的不同可能与使用的评估工具侧重点不同有关。

本研究的不足之处在于，纳入的样本量较小，地域较局限，且未纳入男性患者，可能存在样本代表性不足；另外本研究为横断面研究，无法说明抑郁、睡眠质量以及认知表现与疾病本身的因果关系。今后需要更大范围、更多样本量的前瞻性队列研究来提供更为准确的数据。总之，女性纤维肌痛患者中抑郁症状突出，睡眠质量不佳，存在广泛认知功能障碍，提示在今后的工作中，需要对患者身心症状进行全面评估，不断提高医疗水平，进行综合性的诊断和治疗。