创伤性浮肩手术修复与重建的效果分析

王国寿 邝立鹏 王德伟 陈军平 谭伟源

创伤性浮肩又称浮肩损伤(floating shoulder injury,FSI)是指肩胛颈与同侧锁骨同时骨折并伴随周围软组织受损的一种严重肩部损坏类型［1］。创伤性浮肩多由高暴力所致,以前少见,随着交通与建筑行业的发展,创伤性浮肩的患者数量也不断增多。由于创伤性浮肩骨折不稳定、解剖结构复杂且合并伤的发生率较高,其治疗难度也较高。目前对于创伤性浮肩的治疗方式很多,如保守治疗与手术治疗,但临床上尚未有统一的治疗策略与准则。本文对本院2012 年4 月～2017 年6 月接收的15 例创伤性浮肩患者进行了手术治疗并对术后修复与重建的效果进行分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012 年4 月～2017 年6 月接收的15 例创伤性浮肩患者为研究对象,其中男13 例,女2 例；年龄22～47 岁,平均年龄(37.80±5.27)岁；左侧损伤9 例,右侧损伤6 例；致伤原因：交通伤10 例,坠落伤4 例,重物砸伤1 例。患者入院后进行胸部及肩关节X 线片拍摄,必要时进行CT 及三维重建检查。受伤与手术时间间隔2～16 d,平均(5.50±3.50)d。创伤性浮肩类型［2］：1 例肩胛颈伴喙突基底部骨折(ⅠA 型),8 例肩胛颈伴锁骨骨折或伴肩峰骨折(ⅠB 型),2 例肩胛颈骨折伴有喙肩韧带或喙锁韧带损伤(Ⅱ型),3 例肩胛颈伴同侧锁骨骨折并合并喙肩及肩锁韧带损伤(ⅢA型),1 例肩胛颈伴肩峰或肩胛冈骨折以及喙锁及肩锁韧带损伤(ⅢB 型)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 先对危及患者生命的合并损伤进行处理,待患者渡过危险期后对创伤性浮肩进行手术治疗。单纯固定肩胛骨或锁骨的患者,采用臂丛麻醉或气管全身麻醉,姿势选择俯卧位或仰卧位。固定肩胛颈、锁骨及肩峰的患者,采用气管全身麻醉,采用“非固定性体位”。患者麻醉后,先取仰卧位于锁骨前方沿锁骨长轴作切口,对锁骨骨折、肩锁关节脱位进行复位及钢板内固定,同时对受损韧带进行修复。喙突骨折采取前方的三角肌和胸大肌间隙入路,复位后用3.5 mm空心拉力螺钉固定。然后将患者变成半侧俯卧位,采用改良Judet 后方入路。切开皮肤浅深筋膜后,沿肩胛冈剥离三角肌后部的肩胛冈附着处,注意不要伤及附着在三角肌的外缘腋神经和旋肱动脉,沿冈下肌与小圆肌之间的间隙进入,使肩胛盂后方及肩胛骨外侧缘暴露,进而对肩胛颈、肩胛盂、肩胛冈、肩胛体骨折进行可塑性钢板内固定。固定后活动肩关节检查固定稳定度与关节活动度。

1.2.2 术后护理 患者术后服用常规抗生素预防感染24～48 h,重度疼痛患者给予常规镇痛药缓解伤口疼痛,患侧肢用三角巾或前臂吊带固定。术后24 h 遵医嘱进行手指、腕关节、肘关节的屈伸功能锻炼；术后72 h开始做“钟摆样”摆臂锻炼；术后3 周开始做爬墙训练,随后逐渐增加辅助训练；术后7～9 周逐步开始上肢负重锻炼以预防肌肉萎缩。患者于术后3、6、12 个月来医院复查1 次,每次复查拍摄患肩X线片以观察骨折愈合情况。

1.3 观察指标及判定标准 ①所有患者术后1 年采用Herscovici 肩关节评定标准［3］,依据疼痛、生活方式改变、活动范围和关节功能对肩关节进行综合评估,优良率=(优+良)/总例数×100%。见表1。②对患者进行满意度调查,满意度评价采用本院自制的满意度评定量表进行评定,分为非常满意、满意、一般满意、不满意,满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

表1 Herscovici 肩关节评定标准

2 结果

本组15例患者全部获得随访,随访时间12～36个月,平均随访时间(15.50±6.84)个月。所有患者术后无伤口感染、神经血管损伤、内固定断裂等并发症,所有骨折均愈合。愈合时间12～18周,平均愈合时间(14.74±1.09)周。术后Herscvici 肩关节评定结果优11 例,良3 例,可1 例,差0 例,优良率为93.33%(14/15)。患者术后对关节功能和生活质量的满意度结果为非常满意12 例,满意2 例,一般满意1 例,不满意0 例,满意度为93.33%(14/15)。

3 讨论

1993 年Goss［4］首先提出了肩部悬吊复合体(superior shoulder suspensory complex,SSSC) 的概念,SSSC 是锁骨、肩胛骨体、颈交界处的环形骨性-韧带结构,包括骨性结构和软组织结构(肩胛盂、喙突、喙锁韧带、锁骨的外侧端、肩锁关节和肩峰)、上方的支柱(锁骨干) 以及下方支柱(肩胛体外侧部和肩胛冈),当SSSC 中出现两处及两处以上损伤时就会造成肩关节不稳,称为浮肩损伤/创伤性浮肩。

创伤性浮肩常由高能量损伤所致,如交通意外、高空坠落等。由于创伤性浮肩时的骨折类型不稳定且合并周围韧带的损伤,因此治疗难度较大。此外,创伤性浮肩的最大特点是常常伴随其他部位的合并伤［5］,如肋骨骨折、血气胸、肺挫伤及头部创伤等,而且头胸部的合并伤往往比较严重,因此在临床中常发生因救治严重合并伤而对创伤性浮肩产生延迟诊断或漏诊。

创伤性浮肩若不采取恰当的治疗可能会导致创伤性肩关节炎、骨折畸形愈合或不愈合,甚至会造成神经血管损伤。对于创伤性浮肩的治疗经历了从保守治疗到手术治疗的阶段。目前对创伤性浮肩患者首先考虑外科手术措施,而对于轻微移位的浮肩选择保守治疗也能达到满意的效果。采用手术治疗时,应遵循“个体化”原则,对创伤性浮肩进行合理科学的分型后再选择相应的手术方法进行治疗,而且术中可用C 形臂X 线机对骨折的复位情况进行检查,以达到最满意的治疗效果［6,7］。此外,患者术后进行个体化、阶段性、合理性的康复训练,对治疗效果也有明显的改善。

本研究表明,创伤性浮肩患者经过手术修复与重建后,所有骨折均愈合完全。愈合时间12～18 周,平均愈合时间(14.74±1.09)周。并且术后无伤口感染、神经血管损伤、内固定断裂等并发症。73.33%(11/15)的患者术后1 年活动不受限且能恢复正常工作；20.00%(3/15)的患者术后1 年的正常工作只是轻微受到影响。患者术后的优良率能达到93.33%(14/15),而且大部分的患者对关节功能恢复和生活质量的满意度较高。

综上所述,创伤性浮肩经过手术修复与重建,可以缩短肩关节制动及固定时间,有利于肩关节功能恢复,减少并发症的发生,临床效果满意。