胃倒置增生性息肉1例并文献复习

出树强，王丽萍，吴春林，俞训彬，程 辉，晋 龙

胃倒置增生性息肉(inverted hyperplastic polyp, IHP)是一种极其罕见的胃息肉，其特征是增生性黏膜成分反向生长，进入黏膜下层，在黏膜下层形成增生性息肉样病变[1]。这种息肉也被称为错构倒置性息肉[2]。1993年，Kamata等[3]首次报道该病。由于该病发病率低，且无明显症状，因而诊出率极低。目前国内尚无文献报道，国外也多为个案报道[1-13]。本文现报道1例胃IHP，探究其临床病理特点、诊断、鉴别诊断、治疗及预后，旨在提高对其认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2018年福建省老年医院诊治的1例胃IHP。患者女性，45岁，因体检发现胃肿物2个月余入院。既往病史无特殊。体检未见异常。血常规大致正常，生化指标示总胆固醇5.69 mmol/L(正常值<5.2 mmol/L)。超声内镜检查示胃体大弯侧见一黏膜下隆起，直径约1.2 cm，表面黏膜光滑(图1)。行黏膜下肿物全层切除术，肿物呈灰白色，质中，挤压可见乳白色胶样物流出。患者目前状况尚好，仍处观察中。

1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，HE染色，镜下观察。免疫组化染色采用EnVision法，DAB显色，苏木精复染。所选一抗包括MUC6、MUC5A。抗体及试剂盒均为即用型，均购自福州迈新生物公司。

2 结果

2.1 眼观 带黏膜组织1块，大小1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，切开后切面见一结节，结节大小1.2 cm×1.2 cm×0.8 cm，无包膜，界尚清，切面灰白色，质地中等，切面中央可见一囊腔，囊径0.3 cm，内含乳白色胶样物，未见出血及坏死。

2.2 镜检 胃体壁黏膜下层可见胃黏膜上皮成分呈息肉样增生，中央形成一空腔(图2)，空腔内层表面胃小凹上皮增生肥大、伸长、扭曲并扩张变形，延伸到间质(图3)，上皮下间质内见增生的幽门腺(图4)。增生的胃小凹、幽门腺上皮均无异型。

2.3 免疫表型 胃黏膜下层增生的胃小凹上皮MUC5A弥漫阳性(图5)，幽门腺MUC6弥漫阳性(图6)。

2.4 病理诊断 胃IHP。

3 讨论

胃IHP十分罕见，该病以增生性黏膜成分反向生长，进入黏膜下层，在黏膜下层形成增生性息肉样病变。尽管胃IHP属良性病变，但认识该病仍然具有十分重要的临床意义，因为该病常常会被误诊为异位组织、深在性囊性胃炎，甚至是高分化胃腺癌等疾病。由于缺乏大样本病例的研究，目前该病的发病机制尚不明确。针对其发病机制，主要有两种学说：包括先天性异常或后天性炎症[4]。多数学者研究认为是炎症刺激导致一部分胃黏膜上皮暴露于黏膜下层，从而形成增生性病变[1]。目前为止，该病国内尚未见文献报道，国外报道17例[1-13]，加之本例合计18例(表1)。

3.1 临床特征 已报道的17例患者年龄31～81岁，平均发病年龄55岁，男女比约为2 ∶1；大部分发生于胃体(12/17)，其他少见部位依次为胃底(3/17)、胃窦(1/17)及贲门(1/17)；肿物最大径0.5～4.5 cm，最大径平均为2.6 cm；多数患者无症状(6/15)，部分患者出现上腹部不适(5/15)，个别患者可出现黑便、头晕、腹胀、呕吐等症状。挤压肿物时可见乳白色胶样物流出，可能是由于增生性腺上皮分泌液积聚在空腔内所致[2]。有报道称该病可导致胃黏膜慢性出血，从而引起不同程度的贫血[2]。也有学者发现该病常合并有深在性囊性胃炎[6,8]。需要特别指出的是，约30%的胃IHP合并有胃腺癌[3,5-7]，IHP形态可出现在肿瘤区域内，也可出现在肿瘤区域外[8]，其中1例患者合并胃印戒细胞癌[9]。腺癌成分可在胃IHP的浅部和深部，随机分布，故阴性活检结果并不能可靠的排除存在有腺癌或异型增生成分。因此，胃IHP患者需将息肉全部切除，以保证切缘干净，并进行彻底的病理检查，避免漏诊合并有胃腺癌的病例[9]。本例患者临床特征与文献报道基本一致，发生于胃体大弯侧，无明显症状，挤压肿物时可见乳白色胶样物流出。

①②③④⑤⑥

图1 内镜示黏膜下见一隆起型肿物 图2 胃黏膜下层可见胃黏膜上皮成分呈息肉样增生。中央形成一空腔，空腔内层表面胃小凹上皮增生肥大、伸长、扭曲并扩张变形，延伸到间质，上皮下间质内见增生的幽门腺 图3 空腔内层表面胃小凹上皮增生肥大、伸长，扭曲并扩张变形 图4 空腔内层表面黏膜上皮下间质内见增生的幽门腺 图5 空腔内层表面增生的胃小凹上皮MUC5A弥漫阳性，EnVision法 图6 空腔内层表面黏膜上皮下间质内增生的幽门腺MUC6弥漫阳性，EnVision法

表1 17例胃倒置增生性息肉的临床病理资料

3.2 病理特征 眼观：胃IHP在黏膜表面呈息肉样隆起，胃黏膜表面光滑，切面呈结节状。镜检：胃IHP在黏膜下层呈息肉样增生，中央常形成空腔，增生成分包括胃黏膜腺上皮、成纤维细胞、平滑肌组织、神经组织和血管组织；空腔内层表面胃小凹上皮增生肥大、伸长、扭曲并扩张变形，延伸到间质，增生的胃小凹上皮无明显异型，可有或无肠上皮化生。胃小凹上皮深部实质可见幽门腺、胃底腺或两种成分不同比例混合构成。已报道的17例患者中，1例患者出现了肠上皮化生[3]；所有患者均出现胃小凹上皮增生，大部分患者间质仅有幽门腺(8/17)，小部分患者间质以幽门腺和胃底腺两者混合(2/17)[2,12]。本例患者病理学特征与文献报道基本相似，增生的胃小凹上皮未见肠上皮化生，小凹上皮深部实质见幽门腺。本例免疫组化检测发现，胃黏膜下层增生的上皮MUC5A弥漫阳性，证实该上皮成分为胃小凹上皮；上皮下间质内腺体MUC6弥漫阳性，证实该腺体成分为幽门腺。

3.3 鉴别诊断 由于胃IHP非常少见，临床和病理检查易误、漏诊，需与以下疾病鉴别：(1)胃壁异位组织：胃壁内常出现胰腺组织的异位，多数发生于黏膜下层。临床上常无明显症状，多数在体检或尸体解剖时偶然发现。大体上肿块呈半球形凸出腔面，切面像正常胰腺组织，镜下总能见到胰腺腺泡和导管。当镜下出现以上异位组织成分即可与胃IHP鉴别。(2)深在性囊性胃炎：又称为黏膜下囊肿。常发生于胃肠造口处，是一种良性增生性病变，镜下特点主要是胃腺增生和囊性扩张，并延伸到黏膜下层，囊壁由分泌黏液的上皮细胞构成，其间夹杂部分壁细胞和主细胞；黏膜下层成分通常由简单的腺体组成，缺乏增生性变化。而胃IHP在黏膜下层呈增生性息肉方式生长，胃小凹上皮明显增生伸长，扭曲并扩张变形，并含有幽门腺及平滑肌等增生成分，该典型的增生性形态可与前者鉴别。(3)高分化胃癌：早期高分化胃腺癌累及黏膜下层时，常难以与胃IHP鉴别。眼观早期高分化胃腺癌以平坦型最多见，肿物表面黏膜粗糙，而胃IHP呈息肉样隆起外观，黏膜表面光滑；镜下胃黏膜上皮常可见不同程度的结构和细胞异型[14]，而胃IHP黏膜上皮少有异型，黏膜下层的胃小凹上皮可见明显增生伸长，扭曲并扩张。当HE形态难以鉴别时，可结合免疫组化进一步明确，早期高分化胃腺癌的增殖指数通常较高，而胃IHP的增殖指数常较低。(4)胃肠间质瘤：其为胃内最多见的间叶源性肿瘤，可为浆膜、黏膜下或胃壁内结节，当胃肠间质瘤生长于胃黏膜下层时，可形成凸向黏膜表面的黏膜下肿物，内镜下常难与胃IHP鉴别。但胃肠间质瘤常伴有腹部不适，肿瘤大体可见中央呈脐形凹陷性溃疡，镜下组织形态多样，主要由梭形细胞、上皮样细胞或两种细胞按不同比例混合构成，免疫组化通常表达CD34、CD117、DOG1。上述典型的镜下细胞形态和免疫表型可与胃IHP鉴别。

3.4 治疗及预后 目前胃IHP常用的治疗方法包括常规息肉切除术、内镜黏膜下剥离术、腹腔镜下楔形切除术、内镜下黏膜分段切除术等[1]。一般认为，内镜黏膜下剥离术成为治疗胃IHP的首选方法。

尽管目前认为胃IHP属良性病变，但有文献报道称其常合并有胃腺癌或胃黏膜上皮异型成分[5]，且目前已报道病例非常少，故其生物学行为尚无定论，尚有待积累大样本进一步探讨。