外周血NLR对IM患儿发生肝损伤风险的预测价值*

孙真真，刘丹丹，王小利，程国平，许德英△

河南科技大学第一附属医院：1.检验科；2.儿科，河南洛阳 471023

传染性单核细胞增多症(IM)是一种由机体原发性EB病毒(EBV)感染所致的亚急性或急性淋巴细胞良性增生的传染病。本病潜伏期为2～8周，临床以发热、咽峡炎和颈淋巴结肿大为主要临床表现，可合并肝、脾肿大和外周血异型淋巴细胞数增高，2/3左右的患儿会出现肝功能受损[1],严重者可引起肝衰竭或进展为EBV相关性噬血细胞综合征。近年来IM的发病率呈逐年上升趋势[2-4]，但是临床针对IM患儿肝功能受损的预测评估方式仍十分有限，因此寻找IM患儿发生肝损伤风险的特异性预测指标迫在眉睫。目前，系统性炎性反应指标如中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)是肿瘤、心脑血管疾病、感染性疾病炎症标志物研究领域的热点之一，能综合体现患者体内炎性反应和免疫状态，对疾病的诊断、治疗和预后评估有重要的参考价值[5]，但在IM中的研究鲜有报道。本研究旨在探讨IM患儿初诊时NLR对其发生肝损伤风险的预测价值，以期为IM合并症的诊断及早期干预提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年12月本院收治的70例初诊住院IM患儿作为研究对象，其中男38例(54.29%)，女32例(45.71%)，年龄11个月至15岁。所有入选患儿诊断均符合《诸福棠实用儿科学》[6]中的诊断标准。排除标准：(1)伴有EBV以外的细菌、病毒、支原体、衣原体等引起的急性期严重感染；(2)近期服用过肝损伤药物；(3)伴有其他原发性或继发性致肝损伤的疾病。

1.2方法 患儿入院后采集空腹肘静脉抗凝血2 mL，采用中国迈瑞公司BC-6800全自动血细胞分析仪检测全血细胞计数。根据患儿全血细胞计数结果，计算NLR，以NLR中位数0.42为分界点将患者分为高NLR组(NLR≥0.42)36例和低NLR组(NLR<0.42)34例。

1.3EBV-DNA及生化指标检测 患儿入院后采集非抗凝静脉血3 mL，3 500 r/min离心10 min，分离血清备用。使用美国ABI7500实时荧光定量PCR及其配套试剂检测血清中EBV-DNA载量。按EBV-DNA峰值载量将患儿分为低载量组(EBV-DNA载量<103/mL)28例，中载量组(EBV-DNA载量103～104/mL)15例，高载量组(EBV-DNA载量>104/mL)27例。采用日本日立7600全自动生化分析仪检测血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)、清蛋白等指标。以ALT≥80 U/L作为肝损伤的标准[7]。

2 结 果

2.1EBV-DNA检出率 2016-2018年，EBV-DNA检出率分别为1.62%、3.49%、3.99%，呈逐年上升趋势。2017年和2018年6～15岁年龄组检出率均最高(2.06%、2.18%)，见图1。

图1 不同年龄组IM患儿EBV-DNA检出率比较

2.2EBV-DNA峰值载量与NLR及肝功能主要指标的关系 NLR随着EBV-DNA峰值载量的升高而降低，差异有统计学意义(P<0.05)；LDH和HBDH的表达水平随着EBV-DNA峰值载量的升高而升高，差异有统计学意义(P<0.05)；不同EBV-DNA峰值载量组，清蛋白表达水平差异有统计学意义(P<0.05)，TB、DB、ALT和AST水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3不同NLR组的初诊IM患儿肝功能主要指标表达水平比较 与高NLR组相比，低NLR组ALT≥80 U/L的IM患儿比例升高，差异有统计学意义(P<0.05)，ALT、AST、LDH和HBDH的表达水平均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，TB、DB和清蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4NLR与肝功能指标的相关性分析 IM患儿NLR与ALT、AST、LDH和HBDH的表达水平之间呈负相关关系(r=-0.586、-0.506、-0.577、-0.665，均P<0.05)，见表3。

表1 EBV-DNA峰值载量与NLR及肝功能主要指标的关系

表2 不同NLR组的初诊IM患儿肝功能主要指标表达水平比较

表3 NLR与肝功能指标的相关性分析

3 讨 论

EBV即人类疱疹病毒Ⅳ型，具有明显的嗜淋巴细胞特性，能以多种潜伏感染方式在淋巴细胞内长期潜伏，是目前已知的7种人类肿瘤病毒中最早被证实的病毒，与多种恶性肿瘤发生、发展密切相关。近些年，EBV感染在一些国家呈逐年上升趋势，本研究中发现本院2016-2018年，EBV-DNA检出率也呈逐年上升趋势。国外文献报道发病人群主要集中于15～24岁的青少年[2]。2011年吕洁等[8]报道我国儿童IM的好发年龄是学龄前期,而本项研究中，2017-2018年6～15岁年龄组儿童EBV-DNA检出率均最高。本研究结果还显示，男性IM患儿38例(54.29%)略高于女性IM患儿32例(45.71%)，与相关报道一致[9]。

EBV感染引起的IM可累及各个器官造成损伤，而肝脏是EBV感染侵犯的主要器官之一，有报道称EBV感染时肝功能异常者可达2/3[1,10]。EBV感染所致的肝损伤，不是EBV对肝细胞的直接损伤，而可能是EBV作为一种免疫启动因子而致的间接免疫损伤。由于EBV本身不感染肝细胞和胆管上皮细胞，其原发性感染特点为淋巴细胞明显扩增活化。有研究发现，EBV感染的CD8+T细胞可选择性地被肝脏捕获[11]，使肝KUPPERFER细胞表达可溶性分子，包括Fas配体、IFN-γ和TNF-α，从而导致肝脏损伤。

外周血病毒载量可用于反映病毒与机体免疫之间的平衡性。本研究发现，高载量组患儿NLR明显低于低载量组患儿，差异有统计学意义(P<0.05)；LDH和HBDH的表达水平随着EBV-DNA峰值载量的升高而升高，差异有统计学意义(P<0.001)。陈德胜等[12]研究认为中载量组、高载量组患儿外周血LDH水平较低载量组患儿均明显升高，与本研究结果一致。本研究中，不同EBV-DNA峰值载量组，TB、DB、ALT和AST水平差异无统计学意义(P>0.05)，这与叶丽静等[10]的研究结果一致，提示EBV感染造成肝功能损伤与病毒量无直接关系，支持EBV本身对肝细胞没有直接的作用这一结论。

NLR作为系统炎性反应相关指标，在一定程度上反映了机体固有免疫系统和适应性免疫系统的状态，NLR水平降低意味着中性粒细胞的减少和(或)淋巴细胞的增多，前者说明炎性反应减弱，后者说明免疫系统功能升高，因此，从理论上来说系统性炎性反应指标直接反映机体的炎性反应和抗病能力。本研究发现，与高NLR组相比，低NLR组IM患儿ALT≥80 U/L的比例及ALT、AST、LDH、HBDH的表达水平均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明NLR较低的IM患儿更容易并发肝损伤，且肝损伤更严重。有研究报道，IM患儿肝功能改变以酶学改变多见，LDH能反映组织损伤程度，可作为反映病情严重程度的主要依据之一[13]。吕洁等[8]的研究证明病情越重，LDH表达水平越高。而HBDH是LDH同工酶LDH1和LDH2的共同底物，从本质上来说，HBDH的活性代表LDH1和LDH2活性之和。这可能与EBV感染后淋巴细胞的扩增活化，引起强烈的免疫反应，从而导致肝脏的免疫损伤有关。本研究中，低NLR组与高NLR组比较，TB、DB和清蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是因为单纯EBV感染引起的肝功能损伤，出现明显黄疸者少见[14-15]。此外，经Spearman相关性分析结果发现，IM患儿初诊NLR与ALT、AST、LDH和HBDH的表达水平之间存在负相关(r=-0.586、-0.506、-0.577、-0.665,均P<0.05)。

本研究不足之处：(1)入选病例数相对较少，因此今后仍需增加样本量以进一步分析和总结；(2)因未对IM患儿外周血NLR、EBV-DNA等进行动态随访，不能很好诠释急性EBV感染病毒本身及机体免疫情况在发病过程中的作用及变化。