彩色多普勒超声对直径3cm以上肾上腺肿瘤的诊断价值

徐园园，孙医学，陆 芳，石 彦，潘如风，仝 贺

(蚌埠医学院第一附属医院功能科，安徽 蚌埠 233000)

肾上腺肿瘤可分为髓质、皮质两类，临床发病较少，极易漏诊。肾上腺转移癌是继肺、肝、骨之后的第四位常见转移部位，与肾上腺转移瘤多为无功能的肿瘤相比，肾上腺腺瘤尤其是有内分泌功能的肿瘤多有临床症状、体征[1]。我们探讨了彩色多普勒超声对直径大于3 cm以上肾上腺肿瘤的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析蚌埠医学院第一附属医院2013-02—2018-02月收治的直径大于3 cm的肾上腺肿瘤患者43例，其中男25例，女18例；年龄34～96岁，平均(56.2±2.8)岁。入选病例均为单侧发病，右侧肾上腺发病31例，左侧肾上腺发病12例；其中21例经CT或MRI证实为肺转移癌。出现临床相关症状者9例，其中高血压4例，腹痛腹胀5例；其他34例患者均未出现肾上腺疾病相关症状。

1.2 检查仪器及方法

检查仪器：使用日本东芝及飞利浦彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率3.5 MHz。检查方法：患者空腹12 h以上，检查右侧肾上腺时，向左倾斜卧位，右手上举，探头置于9～11肋间，在腋前线和腋中线之间做横向、纵向扫查，此时，右肾上腺位于右肾上极、下腔静脉后方右膈脚处；检查左侧肾上腺则右倾斜卧位，上举左手，以脾、左肾作为透声窗，通常左肾上腺位于左肾上极、胰尾脾脏背侧上方左侧膈脚。多切面、多角度观察肿块位置、大小、形状、边界、内部回声改变及内部血流供应。以组织病理学检查结果为标准，判定超声诊断结果与病理检查结果的符合率。

2 结 果

2.1 超声诊断符合率

43例患者中超声诊断正确41例，误诊1例，漏诊1例；定位诊断率约95.3%(表1)。

表1 超声诊断符合率 n(%)

2.2 超声图像特征

43例患者中6例出现液化(其中5例直径均超过4 cm)；9例患者超声表现为高回声及混合性回声，其余患者超声表现为肿瘤边界清晰，规则低回声；出现肿瘤内部血流者10例，无血流信号者33例。

3 讨 论

肾上腺位于肾脏上方内侧缘，是重要的内分泌器官，也是各类肿瘤的“好发地”之一。肾上腺肿瘤是指发生在肾上腺的原发性良性或恶性肿瘤、淋巴瘤与转移瘤等，多数为单侧单发性肿瘤[1]。肾上腺的血供来源于膈下动脉、腹主动脉、肾动脉分出的肾上腺上、中、下动脉，环绕肾上腺，使其有丰富的血供，因此，相对肾上腺皮质癌，肾上腺转移瘤的发生率更高[2]。肾上腺转移瘤临床表现隐匿，瘤体长大时部分患者可出现同侧腰部不适。

超声检查对肾上腺肿瘤的定位诊断率较高，超声检测肾上腺肿块的直径一般在1.0 cm以上，CT一般在0.5 cm以上；与超声相比，CT主要观察肿块范围、密度及增强后的强化情况，确认是否有周围器官的转移；MRI则更利于确定肿瘤与周围组织的关系，尤其有无周围血管的转移。有研究对犬进行肾上腺超声检查和组织学检查，结果表明超声检查对肾上腺病变的诊断率随着病变大小的增加而提高，所有直径超过20 mm的肾上腺病变均为恶性肿瘤[3]。超声对直径超过30 mm的人肾上腺腺瘤的诊断敏感性、特异性分别为83%和86%[4-5]。肾上腺腺瘤通常较小，瘤体直径一般<3cm，内部回声通常为低回声，边缘光滑，椭圆形，较大腺瘤内可出现钙化，坏死，出血[6]。本研究中有15例肾上腺腺瘤，瘤体内部回声基本呈均质性低回声，形态规则，边界清晰、光滑，血流不明显。嗜铬细胞瘤大部分为良性，9%左右为恶性[7],通常易引起患者血压改变，临床症状明显，瘤体大小较腺瘤变化大，直径1.2～15 cm，平均5.5 cm；与肾上腺内部均质低回声相比较，嗜铬细胞瘤内部高度血管化，出血或病灶坏死率高。本资料中4例嗜铬细胞瘤患者的瘤体呈混合性回声或高回声，边界清晰，血流不丰富，其中1例肿块平均直径达7cm左右，挤压下腔静脉。肾上腺嗜铬细胞瘤为髓质肿瘤，根据其瘤体偏大、低回声、圆形或椭圆形、有包膜、血流不丰富等特点可做出诊断[8]。研究表明，肾上腺转移瘤转移来源最常见是肺癌，其次为肾脏、肝脏、乳腺及黑色素瘤，且大多数肾上腺转移瘤为单边肿瘤，双边转移较少[9]。本研究中肾上腺转移瘤共21例，转移最多者为肺癌，其中又以小细胞肺癌为多见，肺癌同侧肾上腺转移率与对侧肾上腺转移率之比约1.6:1。本研究误诊1例，因该患者瘤体较大，紧贴肝脏膈面，与肝脏分界欠清晰，检查医生缺乏经验，误诊为外生性肝细胞癌，CT复查时发现为肾上腺肿瘤。肾上腺与肾脏属于后腹膜器官，一起被周围筋膜及肾周脂肪垫包绕，与周围脏器分界清晰，尤其右侧肾上腺可通过肝右叶作为“透声窗”有较好的声学界面差，在遇到右侧肾上腺区域大肿瘤时，应注意让患者分别采取平卧位及左侧卧位，多角度、多切面仔细观察瘤体与肝脏包膜、右肾上极及下腔静脉的关系，必要时嘱患者做呼吸运动，观察肿块与肝包膜有无明显错位移动，减少误诊。另1例漏诊患者可能由于体态较胖且腹腔胀气遮挡，未能发现肿瘤。针对肥胖患者，尤其伴有高血压或腹痛症状、超声筛查观察不清时应及时建议CT进一步检查。

综上，由于肾上腺肿瘤隐匿性较大，不易发现，对于直径大于3cm以上的肾上腺肿瘤患者，尤其无明显内分泌相关症状或双边同时发生肿瘤者首先考虑恶性转移瘤可能。肾上腺肿瘤的早期发现主要依靠超声影像学检查，超声检查操作简便、耗时短、无辐射、检查费用低易重复检查，易于观察肿瘤在一定时期内有无明显变化，有利于全面动态观察组织结构。超声检查对于较大肾上腺肿瘤的定位及定性检查效果俱佳，可作为首选检查方法。