脑白质病变对急性缺血性小卒中患者早期认知功能的影响

王盼盼，孟彦宏，宋亚雪，王建华

(1.河北省人民医院神经内科，河北 石家庄 050051；2.唐山市开滦医院神经内科，河北 唐山 063004)

脑白质病变(white matter lesions,WMLs)1987年由Hachinski[1]提出，描述大脑皮质、脑室周围及半卵圆中心病变的一种影像学表现，不累及脑回白质、U纤维、胼胝体、内囊、前联合[2]，CT呈低密度，MRI T2表现高信号，通常认为是慢性缺血缺氧的表现。WMLs在老年人群中较常见，在急性缺血性卒中患者中多见。急性缺血性卒中患者在卒中后往往会出现不同程度的认知障碍，WMLs可能是影响卒中患者认知功能的危险因素[3]，对患者的治疗效果及预后可产生不同程度的影响。我们探讨了WMLs及其严重程度对轻型急性缺血性卒中患者卒中发病后90 d认知功能的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016-09—2017-09月河北省人民医院神经内科收治的156例轻型急性缺血性卒中患者，其中男121例，女35例；平均(60.38±10.47)岁；受教育时间0～20年。入选标准：①符合1989年世界卫生组织脑卒中的诊断标准，并经CT(computed tomography)或MRI(magnetic resonance imaging)证实；②年龄≥30岁；③可以完成MMSE、MoCA和神经心理量表评估；④入院48 h内完成NIHSS(美国国立卫生研究院卒中量表，national institute of health stroke scale)评价，选择NIHSS≤5分的患者入组；⑤患者知情并签署知情同意书。排除标准：①其他的脑血管意外：短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)、出血性卒中等；②既往明确的脑外伤史，卒中前疑诊精神情感及认知障碍；③失语、构音障碍、卒中后有并发症(如肺感染、褥疮等)或其他严重器质性疾病影响卒中患者的预后；④无MRI或其他不配合完成实验者。

高血压病史：既往确诊且目前正在服用降压药物，或急性期(1周)后采用2011年WHO高血压的诊断标准[4]。糖尿病病史：既往确诊且目前正在应用降糖药物，或采用2011年糖尿病检验诊断报告模式专家共识[5]。高脂血症史：采用2003年美国成人脂代谢控制目标提出的最新血脂标准：以总固醇≥5.2 mmol·L-1，低密度脂蛋白≥2.6 mmol·L-1，高密度脂蛋白≤1.0 mmol·L-1，甘油三酯≥2.3 mmol·L-1为血脂异常指标，符合以上任何一项者为高脂血症。吸烟：到确诊时为止患者一直吸烟(超过5年，≥5支·d-1)或已戒烟但未超过5年。饮酒：几乎每日饮酒，平均每日饮白酒超过50 g，时间>1年。冠心病史：病史记录中有明确的心肌梗死，或本次发病后经心电图或心电检测证实。脑梗死面积分为中或大面积梗死(≥3.1cm2)、多发病灶或腔隙性或小面积(1.5～3.0 cm2)。陈旧性腔隙性脑梗死(简称腔梗)分为腔梗数目<5和腔梗数目≥5。本研究中，认知功能正常组85例，其中中或大面积梗死患者48例，腔梗数目<5的患者48例；认知功能障碍组71例，其中中或大面积梗死41例，腔梗数目<5的患者34例。

1.2 白质损害评估

所有患者均入院后3 d内完成MRI检查，采用1.5 T Vectra头颅MRI仪(美国GE公司)，根据MRI结果对患者进行分组。根据Fazekas视觉评分法[6]对WMLs进行分级，Fazekas 0分：无WMLs；1分：局灶性或点状损害，单一病灶≤9 mm，局灶性融合病灶<20 mm；2分：开始融合的病灶，单一病灶0～20 mm，融合病灶>20 mm，不会连接成片；3分：融合性病灶，单一病灶或融合病灶直径≥20 mm。将Fazekas 0分定义为无脑白质损害(no WMLs)，Fazekas 1、2分定义为轻中度脑白质损害(mild WMLs)，Fazekas 3分定义为重度脑白质损害(severe WMLs)[7]。

1.3 认知功能评估

卒中发病后(90±10)d应用MMSE和MoCA评估患者认知功能，由经过专门培训的神经内科医生于相同条件下进行评估。若MMSE≥26分且MoCA≥22分，2项结果均正常，表明认知功能正常；若其中1项结果异常，则为认知障碍[8]。MMSE包括定向力、即刻回忆、注意力和计算力、延迟回忆、语言5个认知域；MoCA包括视空间与执行、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向7个认知域。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 认知正常组与认知障碍组一般资料比较

卒中发病后(90±10)d对156例患者进行认知评估，其中认知正常组85例，认知障碍组71例。2组患者一般资料，性别、年龄、受教育程度及Fazekas视觉评分比较差异有统计学意义(P<0.05)；高血压病史、糖尿病病史、高脂血症、冠心病、吸烟及饮酒比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 认知正常组与认知障碍组一般资料比较

2.2 WMLs严重程度对MMSE、MoCA分数及各认知域的影响

本研究中无WMLs组49例，轻中度WMLs组77例，重度WMLs组30例。3组MMSE及MoCA分数比较差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

WMLs与卒中后90 d MMSE及MoCA分数相关分析显示，WMLs越严重，MMSE及MoCA分数越低；WMLs严重程度与MMSE及MoCA分数呈负相关，相关系数分别为-0.308和-0.255(P值<0.05)。

表2 WMLs严重程度对MMSE和MoCA分数的影响

注：与无WMLs组比较*P<0.05，#P<0.01。

WMLs对MMSE各认知域的影响：定向认知域评分方面，重度WMLs组与无WMLs组比较差异有统计学意义(P<0.01)；语言认知域评分方面，轻中度WMLs及重度WMLs组与正常组比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)(表3)。

WMLs对MoCA各认知域的影响：视空间与执行功能认知域评分方面，轻中度WMLs组及重度WMLs组与正常组比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；抽象和定向力认知域评分方面，轻中度WMLs组与正常组比较无显著差异，重度WMLs与正常组比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)(表4)。

表3 WMLs严重程度对MMSE各认知域的影响

注：与无WMLs组比较*P<0.05，#P<0.01。

表4 WMLs严重程度对MoCA各认知域的影响

注：与无WMLs组比较*P<0.05，#P<0.01。

3 讨 论

卒中后认知障碍(post stroke cognitive impairment，PSCI)特指卒中后6个月内出现的认知障碍[9]。研究显示PSCI发生率为22%～58%[10]，可能与入选人群及采用的PSCI诊断标准不同有关。PSCI的发生通常是隐匿的，卒中后亚急性期发生认知障碍的危险因素包括年龄、受教育时间、血管危险因素、缺血程度、脑萎缩及ApoE的表达等。通常认为WMLs与年龄和动脉高压密切相关，在MRI上常表现为高信号，也称为脑白质高信号(white matter hyperintensities，WMHs)。WMHs在老年人群中较常见，这种改变多由脑小血管疾病引起的慢性缺血缺氧所致，组织病理学异质性较大，从轻微的细胞基质解体到严重的髓鞘脱失和轴突损伤。WMLs会引起认知功能下降，尤其是信息处理速度减慢，还可能出现执行功能障碍，最终发展为痴呆。

有研究报道WMLs的严重程度与神经功能缺损和认知功能障碍有关[3,11]，也有研究报道WMLs与认知障碍无关[12]。BURTON等[13]对96例高龄卒中患者和23例对照组人员进行研究，发现WMLs体积尤其是额叶脑白质受损与处理速度、注意力有关，颞叶脑白质损伤与记忆有关。另有研究发现急性腔隙性脑梗死患者的WMLs与Mattis痴呆评定量表起始/保持(Mattis dementia rating scale-initiation/perseveration subscale，MDRS I/P)评测的执行功能下降有关，而与阿尔茨海默症评定量表(Alzheimer’s disease assessment scale-cognition，ADAS-cog)、简易精神状态评定量表测评的认知域无关[14]，这可能与不同评测方法的难度、测评时偏重的认知域有关。我们采用MoCA量表中的“连线实验”、“画立方体”和“画钟实验”(clock draw test，CDT)对156例轻型急性卒中患者的视空间和执行功能进行评测，差异有统计学意义；正常组与重度WMLs组MoCA中的抽象和定向认知域比较也有显著差异。我们虽未对WMLs的部位与体积进行定位、定量测评，但也发现WMLs越严重，执行功能受损越明显，与BURTON等[13]报道的结果一致。WMLs越严重，MMSE分数越低，可能与国人的受教育程度低有关，低教育水平者脑功能储备较低，不利于卒中后认知功能的代偿和恢复。FUNAHASHI等[15]指出执行是以一种灵活的方式完成特定任务的协调过程，包括解决问题、概念推理、抑制过度学习、修订信息等一系列复杂的过程。额叶白质损害导致额叶与皮层或额叶与皮层下的联系中断，而这种神经元之间的网络连接对WMLs正常功能的维持至关重要。执行功能的下降主要是由于皮层—皮层或皮层—皮层下的失联引起的，基底节(如尾状核)和丘脑(如背内侧丘脑)参与皮层—纹状体—丘脑—皮层连接环路，而且该环路参与额叶背外侧活动，进而影响额叶背外侧的生理功能[14]。尾状核因可持久性活动在延迟回忆方面发挥作用，并且功能影像表明在工作记忆(包括储存信息的过程)过程中尾状核活动增强，提示该过程需要尾状核的参与。脑白质疏松或脑白质选择性损害可能会引起皮层—皮层或皮层—皮层下脑白质纤维束间的联系中断，最终导致执行功能下降[16]。WMLs的进展与认知功能的快速下降密切相关，在注意力和执行功能方面最为明显[17]；也有研究认为WMLs主要影响信息处理速度，侧脑室后角WMLs与视空间功能关系最密切[18]。本研究中入组的中重度WMLs卒中患者视空间和执行功能明显受损，与文献报道一致。

本研究具有以下局限性：入组患者为轻型急性卒中人群，未将病情严重的患者考虑在内，导致WMLs严重患者所占比例较低，影响研究结果的外推性；入组人群相对年轻及受教育时间短可能导致该研究结果与国内外其他研究结果不一致；此外，本研究中仅采用MMSE、MoCA评测患者的认知功能，在评估特定认知域时涉及的项目有限，不能充分反映特定认知域。

综上，WMLs通过影响急性卒中患者的认知功能，进而对其生活、工作和社交能力产生不利影响。我们应提高对WMLs与卒中后认知功能关系的认识，深入探索WMLs进展过程及其对卒中患者认知功能的长期影响。