喉部分切除带蒂颈阔肌皮瓣喉成形术治疗喉癌的疗效*

罗红强 张学军 黄妍雯 何政 鄢波 刘涛

喉癌位居头颈部的恶性肿瘤第三位，其中声门型喉癌为最常见的类型，约占60%[1]。目前喉癌最主要的治疗方式仍是手术治疗[2]，喉部分切除术是治疗声门型喉癌的主要术式[3、4]，而喉腔重建是喉部分切除术的一个重要步骤，重建的修复材料选用是否恰当直接关系到患者术后能否拔管及其生活质量。1989年5月至2018年12 月，对116例声门型喉癌(T272例、T344例)行喉部分切除术，全部采用带蒂颈阔肌皮瓣进行喉成形，术中重建“声带”[5]，获得了满意的气管拔管率和较好的发声效果，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 116例患者中，男114例，女2例，年龄31～86岁，中位年龄59岁；病程3个月～1年余；所有患者术前均有不同程度的声音嘶哑，48例伴痰中带血，除1例患者外均有5～30余年吸烟史。所有患者均进行喉部CT扫描和电子喉镜检查，按照UICC 2002年喉癌分型标准[6]，116例中T2N0M067例，T2N1M05例，T3N0M037例，T3N1M07例，其中3例累及对侧声带前1/3。所有患者病理诊断均为鳞状细胞癌，其中低分化41例，中分化39例，高分化36例。术前均未进行放疗或化疗。

1.2手术方法 行常规气管切开术插管全身麻醉。颈前作 “U”形切口，两侧延长达胸锁乳突肌的前中部，作颈廓清术者(12例同时行颈部淋巴结择区清扫术)切口向患侧适当延长，高度不超过甲状软骨下1/3；分离颈阔肌皮瓣，剥离皮瓣上达舌骨下缘。根据声门区肿瘤的范围行垂直半喉或大半喉切除术，但患侧的甲状软骨板后部保留1/3或1/2，其中3例行3/4喉切除。切除病灶，彻底止血后，按喉内缺损的大小将设计制作好的同侧颈部带蒂颈阔肌皮瓣转入喉内覆盖创面(图1)；用4-0的可吸收线将皮瓣边缘与喉内粘膜切缘间断缝合(图2)，在健侧声带相对应的位置用1-0可吸收线将皮瓣上、下各缝合两针固定于颈前肌群内，使之形成皮肤皱褶，重建“声带”，同时使皮瓣紧贴喉内缺损创面，扩大喉腔(图3)。纵形切开皮瓣的全层皮肤(保留皮内的颈阔肌和颈浅筋膜)，稍加游离皮肤切缘(图4)，其内侧切缘与喉粘膜切缘间断缝合，封闭喉腔(图5)，再用丝线间断加固缝合一层，缝合皮下组织和皮肤切口，皮瓣下放置负压引流管。术后用抗生素抗感染，鼻饲流质饮食一周。

1.3发声功能评估 采用嗓音嘶哑GRBAS分级法中的总嘶哑度作为嗓音质量的主观评估指标[7]，于出院后6个月以上对随访到的101例患者的发声情况进行评估，分为0～3级：0级(正常)，1级(轻度异常)，2级(中度异常)，3级(重度异常)。

1.4电子喉镜观察喉内颈阔肌皮瓣形态及组织病理学观察 有78例喉部分切除颈阔肌皮瓣修复喉腔的喉癌患者，分别于术后1个月～20年之间，平均11年2个月，行电子喉镜检查，观察重建的声门区大小及肌皮瓣情况，并钳取少许移植的皮瓣组织行HE染色，光镜下观察皮瓣组织病理学变化及有无异形改变。

2 结果

2.1随访情况及生存率 116例中15例失访，随访不足一年7例，1年以上94例，随访3年以上者80例，随访5年以上者59例，其中31例随访10年以上，4例达20年以上，最长者随访28年。1例术后12年因心梗死亡，2例5年内死于全身其它肿瘤。3年生存率100%(80/80)，5年生存率96.61%(57/59)。

2.2并发症及复发情况 1例出现喉瘘，换药2周后再次缝合痊愈，后期随访中均无呼吸困难及声带粘连等并发症发生。术后1年局部复发3例，再行喉全切除术加选择性颈清扫术。

2.3气管套管拔管情况 所有患者拔管率100%(116/116), 拔除气管套管时间平均9天(除1例感染，术后第20天拔管)。

2.4吞咽情况 所有患者均于出院前拔除鼻饲管，平均拔管时间8天，拔管后均能正常进食，无误咽。

2.5发声情况 随访到的101例患者均恢复一定的发音功能，GRBAS评估结果显示，40例发声良好，嗓音稍哑但足够响亮，为1级(轻度发音障碍)；3例发声差，只有耳语声，发声费力，为3级(重度发音障碍)；58例嗓音质量介于二者之间，为2级(中度发音障碍)。发声轻度及中度障碍者占97.09%(98/101)。

2.6电子喉镜检查结果 101例患者术后新喉入口较大，喉内皮瓣光滑，声门裂呈三角形，后端宽约0.7 cm左右，皮瓣重建声带处皱褶隆起，类似声带。术后6个月以上者喉腔内肌皮瓣无肿胀，与黏膜缝合处愈合，无肉芽生长；假声带形态良好，发声闭合可。随着随访时间延长，可见喉内移植的肌皮瓣逐渐呈黏膜样改变，3例典型病例术后电子喉镜图像见图6～8。

2.7皮瓣的组织病理学观察结果 光镜下观察见肌皮瓣趋向黏膜变化，其在喉腔内上皮角化较正常减少，皮肤附件有退化，毛囊减少，细胞未见明显异型性变化，间质有炎性细胞浸润[8](图9)。

3 讨论

带蒂颈阔肌皮瓣喉成形术中，重点是重建“声带”，本研究术中切除一侧甲状软骨板的前1/2～2/3，甚至对侧的1/3～1/2，包括患侧声带、室带及对侧声带的一部分，采用可吸收线将皮瓣上、下各缝合两针固定于颈前肌群内，使之形成类似声带形状样皮肤皱褶，扩大喉腔，以利于发声和呼吸而达到重建“声带”的效果，此术式与其它喉垂直部分切除术后重建残喉的方式有所不同，后者大多只是简单地修复喉腔创面，目的是为了减少创面肉芽生长，而非真正意义上的重建“声带”；即使重建“声带”，在术后声门形态和发声效果方面也有较大的差异；而有报道显示喉垂直部分切除术术后声门裂基本呈圆形、椭圆形、不规则形[9]，仅依靠剩余的声带组织和声门上组织代偿发音。本研究采用的术式术后观察患者声门裂呈三角形，重建的“声带”与健侧正常声带基本在同一水平位置，健侧声带运动正常，可以简单的进行语言交流，随时间推移，健侧声带向患侧代偿移动，声门裂闭合程度逐渐改善，发声质量进一步提高，GRBAS评估显示，本组大部分患者术后发声功能为良好或中等。

从文中结果看，术后电子喉镜检查示颈阔肌皮瓣植入喉腔后由于环境改变，其外观逐渐变得近似于黏膜，这与病理组织学观察一致，且组织细胞未见异形改变；可见，肌皮瓣的这些形态及病理学改变均有利于患者喉功能的恢复。

综上所述，对于T2～T3喉癌患者，喉部分切除带蒂颈阔肌皮瓣喉成形术能彻底切除肿瘤，保存喉功能，且安全有效，具有以下优点：①皮瓣切取方便简单；②皮瓣厚而不臃肿，具有一定的硬度，能维持喉的支架；③在皮瓣上制作皮肤皱褶，形成“声带”，利于发音,同时使皮瓣紧贴喉内缺损创面，扩大喉腔；④皮瓣光滑，可防止粘连[10]；⑤颈阔肌皮瓣血供丰富、肌质菲薄、成活率高。术中应注意的是在制作皮瓣的过程中，一定要准确测量喉腔缺损的长度和宽度，移植皮瓣的长度、宽度应与之一致，避免皮瓣臃肿造成喉狭窄，或张力过大发生皮瓣缺血坏死。