3～6岁儿童不同听力筛查方法比较△

崔庆佳 黄丽辉 韩任杰 闫瑾 刘芳 王蕊 张雷杨帆 楼颖 恩晖 程晓华 赵雪雷 文铖 任霞

研究表明，儿童听力损失会导致严重的社会与家庭负担，其发病率远远高于新生儿，可达14.9%(包括单耳、轻度听力损失和临时性听力损失等)[1]，而部分儿童听力损失不能通过新生儿听力筛查被发现[2]，因此儿童听力筛查有其必要性和重要性。美国《儿童听力筛查指南》[1]与国内《儿童耳及听力保健技术规范》[3]的发布，有效推动了我国儿童听力筛查工作的发展，目前已取得了一定的成效，但仍存在一些问题，如：各地筛查人群的年龄、筛查方案及质量控制标准存在一定差异等[4]，如何选择适合儿童的听力筛查方法值得研究。因此，本研究针对3～6岁儿童，采用家长调查问卷、筛查型畸变产物耳声发射(DPOAE)与便携式听觉评估仪三种方法进行听力筛查，对比分析三种方法的配合度和通过率，探讨3～6岁儿童适宜的听力筛查方法。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象为北京地区4家幼儿园3～6岁儿童共590例，其中3～岁组157例，4～岁组235例，5～6岁组198例。590例中，男298例、女292例，均获得监护人知情同意。

1.2听力筛查方法

1.2.1家长调查问卷筛查 包括出生高危因素及病史，新生儿听力筛查及基因筛查和小儿语言交流发育情况。由幼儿园统一发放给每位儿童的监护人，由监护人填写后返回幼儿园。调查问卷见附录，其中，小儿语言交流发育情况的评分标准如下：共7题，1～5题：(0)2分，(1)1分，(2)0分；6～7题：(0)2分，(1)0分；总分14分。得分≥9分为调查问卷筛查通过，否则为未通过。该问卷主要参照《临床听力学》中“婴幼儿听力损失的发现与评估”章节中的调查问卷[5]，同时结合我国实际情况，增加了“新生儿听力筛查及基因筛查”部分。

1.2.2筛查型DPOAE筛查 使用丹麦尔听美公司生产的耳酷灵TM 42D+，型号为1077，在安静教室内(≤50 dB A)，对双耳分别进行4个频率(1、2、4、6 kHz)的筛查，四个频率中3个通过即表示通过，否则为未通过。测试结果中要求信号>-5 dB，信噪比>6 dB。

1.2.3便携式听觉评估仪筛查 使用上海如臻医疗器械有限公司的Dr.Hearing®便携式听觉评估仪，型号为Dr.Hearing(H4)，测试音为啭音，声音强度由20 dB SPL至100 dB SPL，给声强度每档间隔为5 dB；测试时，听觉评估仪距被测试耳约10～15 cm，呈90度角。检查安排在安静教室内(≤50 dB A)对双耳分别进行4个频率(0.5、1、2和4 kHz)的听力筛查，各频率强度定为45 dB HL，每耳每个频率进行3次测试，测试中2次通过则表示筛查通过，如果任一耳任一频率未通过，则表示筛查未通过。

1.2.4配合度 配合度为完成例数占筛查人数比例。每种筛查方法由3人组成的筛查测试组对受试儿童的完成程度和测试状态进行评判，分为完成和未完成。①家长调查问卷：全部填写为完成，部分填写或未填写为未完成；②筛查型DPOAE与便携式听觉评估仪筛查：测试中，经沟通后可顺利配合完成，或经多次沟通勉强配合完成为完成，经多次沟通仍无法配合完成为未完成。

1.3听力诊断方法 任意一项筛查未通过者转诊进行听力学诊断测试。

1.3.1声导抗测试 使用美国GSI公司生产的GSI-39，采用226 Hz探测音进行鼓室导抗图测试。正常鼓室导抗图为A型，即峰压在-100～100 daPa之间，峰值在0.3～1.6 ml之间；异常鼓室导抗图包括：①Ad型：峰压在-100～100 daPa之间，峰值超过1.6 ml；②As型：峰压在-100～100 daPa之间，峰值低于0.3 ml；③B型：无明显峰压，峰值低于0.3 ml；④C型：峰压在-100 daPa之前，峰值在0.3～1.6 ml之间。

1.3.2诊断型DPOAE测试 使用美国GSI公司生产的intergravity®vivo500，测试条件：同时使用2个刺激纯音f1、f2，强度f1=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，f1∶f2=1.22，测试频率及本实验室正常值见表1。本课题组选取了19例15～19岁纯音听阈值在25 dB HL以内的受试者，在隔声室中测得了各频率DPOAE正常值的均值和标准差(表1)，测试值低于此范围则为异常。

1.3.3儿童行为测听 使用丹麦尔听美公司生产的耳听美®Arucal，依据受试者情况采用视觉强化测听或游戏测听，测得500、1 000、2 000和4 000 Hz阈值。正常听力为以上4个频率阈值均在25 dB HL以内，否则为听力异常。

表1 19例15～19岁听力正常者左右耳诊断型DPOAE测试频率及正常值

1.3.4统计学方法 使用21.0 SPSS软件处理，对家长调查问卷、筛查型DPOAE和便携式听觉评估仪的通过率和配合度进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三种筛查方法的配合度 三种方法中，配合度最高为筛查型DPOAE，其次为家长调查问卷和便携式听觉评估仪筛查。三种筛查方法整体配合度的差异有统计学意义，同时两两之间的差异也具有统计学意义(P<0.001)(表2)。

表2 三种筛查方法的配合度比较(例，%)

家长调查问卷和筛查型DPOAE在三个年龄组间的配合度差异无统计学意义(P=0.1)，但便携式听觉评估仪筛查在各年龄组间的差异有统计学意义(P<0.001)，3～岁组的配合度明显低于4～岁组和5～6岁组，可见，随着年龄增长，便携式听觉评估仪筛查的配合度明显增加(表3)。

表3 便携式听觉评估仪筛查在三个年龄组中的配合度(例，%)

2.2三种筛查方法的通过率 三种方法中，通过率最高为家长调查问卷，其次为筛查型DPOAE和便携式听觉评估仪筛查，三种筛查方法的通过率差异有统计学意义(P<0.001)(表4)。

表4 三种筛查方法的通过率比较(例，%)

2.3听力诊断结果 本研究筛查未通过儿童共88例，其中53例转诊接受了听力诊断，转诊率为60.22%(53/88)，其中，耵聍栓塞25例。最终确诊听力异常17例，其中单侧轻-中度感音神经性听力损失1例(1.69‰，1/590)，分泌性中耳炎16例(2.71%，16/590)。另有16例听力正常但鼓室导抗图As型或/和诊断型DPOAE个别频率异常，余20例正常。

一例确诊感音神经性听力损失患儿资料：女，3岁6个月，诊断为左侧轻-中度感音神经性听力损失，右侧听力正常。该患儿行为测听气导听阈见图1，因该患儿不懂掩蔽，故左侧无法掩蔽；双耳均为A型鼓室导抗图；诊断型DPOAE左侧0.5～2 kHz均引出，但3～8 kHz均未引出，右侧0.5～8 kHz均引出。回顾其新生儿听力筛查结果示双耳均通过，未行新生儿耳聋基因筛查。该患儿本次筛查结果显示，家长调查问卷满分通过；筛查型DPOAE左耳未通过，右耳通过；便携式听觉评估仪筛查结果示左侧1、2 kHz通过、4、6 kHz未通过，右侧均通过。可见，家长调查问卷筛查方法漏诊了该患儿。

16例确诊分泌性中耳炎患儿的筛查结果：16例调查问卷均通过，均漏筛；筛查型DPOAE均未通过；便携式听觉评估仪筛查7例通过，2例未通过，7例未完成，推算至少漏筛43.75%(7/16)。

3 讨论

美国《儿童听力筛查指南》与国内《儿童耳及听力保健技术规范》建议3～6岁学龄前儿童听力筛查多采用主观听力测试，即纯音听阈测试、听觉行为观察测试法或便携式听觉评估仪等方法[1,4]。上海市儿童听力筛查建议采用儿童听力计进行听力筛查，未通过者建议1个月后转诊[6]，以上研究结论主要基于几种筛查方法敏感性和特异性的对比分析。而本研究采用家长调查问卷、筛查型DPOAE和便携式听觉评估仪三种筛查方法对3～6岁儿童进行听力筛查，发现家长调查问卷和筛查型DPOAE的配合度均较好，便携式听觉评估仪筛查的配合率显著低于前两者，尤其是3～4岁组的儿童配合度仅为28.03%，故不推荐其作为3～4岁儿童的首选筛查方法；但随儿童年龄增大，此筛查方法配合度明显增加，为真正做到有效、简便、快速的儿童听力筛查，节省不必要的资源和时间浪费，大于4岁的儿童可选取该筛查方法。

既往研究表明儿童听力障碍发病率约为14.90%[1]，故推算儿童听力筛查的通过率应该为85%左右最佳。本研究中家长调查问卷筛查通过率为100%，筛查型DPOAE通过率为86.10%，便携式听觉评估仪筛查通过率为97.22%，原因考虑为便携式听觉评估仪的筛查强度设为45 dB HL，轻度的听力损失易漏诊，其对中耳炎等中耳问题易漏诊，而筛查型DPOAE对于中耳问题更为敏感。可见，筛查型DPOAE的通过率更接近最佳值，结合受试儿童的良好配合度，因此建议3～6岁儿童听力筛查可首选筛查型DPOAE。

关于采用家长调查问卷进行听力筛查，国内外研究结果不一，有些研究认为调查问卷与听力学评估(纯音测听、声导抗等)相比具有良好的敏感度和特异度，且具有费用低廉的特点，非常适合在发展中国家推广使用[6]；但也有研究表明，家长调查问卷的敏感度和特异性较差，不适合用于筛查[7]。本研究中家长调查问卷的配合度为100%，无疑是令人满意的，但其通过率也高达100%，导致本研究中明确诊断为听力损失及分泌性中耳炎的患儿均漏筛，假阴性率过高，从而失去了筛查的意义。故认为家长调查问卷不适宜作为3～6岁儿童听力筛查方法，仅作为儿童听力筛查的参考或病史采集。原因主要考虑以下两点：①该调查问卷的填写者为监护者或家长，因为不了解听力损失的相关知识或观察不仔细，绝大部分监护者或家长认为自己的孩子没有听力言语交流问题；②该调查问卷中使用了一些专业术语，导致监护者或家长对部分问卷内容不太理解，从而可能出现误填。因此建议在应用家长调查问卷进行儿童听力筛查时，可组织专业人员进行面对面填写指导，最大程度地减少结果的偏差。

本研究中，儿童听力筛查未通过原因主要是耵聍栓塞和中耳炎，与以往研究结果[8]一致，而研究报道[4]耳镜检查的敏感度和特异性较差，声导抗测试的敏感度和特异性在人群中差异较大，均不适于初步筛查，故考虑可否对初步筛查未通过儿童进行二次筛查，包括耳镜检查和声导抗检查，未通过者再转诊至儿童听力诊断中心，相关的研究本课题组将会继续进行。

本研究确诊感音神经性听力损失1例，该例患儿左侧轻-中度感音神经性听力损失，右侧正常，家长调查问卷示该儿童出生无任何高危因素，无外伤史，无耳毒性用药史，无中耳炎病史，新生儿听力筛查均通过；本次筛查家长调查问卷满分通过；筛查型DPOAE和便携式听觉评估仪筛查左侧均未通过，右侧均通过。因此考虑该患儿为左侧迟发性听力损失，将继续随访。单侧轻中度听力损失尤其是迟发性的听力损失，易被家长和老师忽略[9，10]。本研究中16例确诊为中耳炎的患儿，家长调查问卷均通过，均漏筛；筛查型DPOAE均为未通过，均未漏筛；便携式听觉评估仪筛查7人通过，2例未通过，7例未完成，至少漏筛43.75%(7/16)。由此可见，便携式听觉评估仪筛查对中耳炎易漏诊，原因主要考虑为中耳炎早期或较轻的中耳炎并不一定都会对听阈造成影响，或者仅有轻度的听力下降，而便携式听觉评估仪的筛查强度设为45 dB HL，故不易检出。

综上所述，从本研究结果来看，3～4岁儿童适合采用筛查型DPOAE、大于4岁儿童适合采用筛查型DPOAE和/或便携式听觉评估仪筛查进行听力筛查，但如果仅采用便携式听觉评估仪筛查，易造成中耳炎患儿漏诊。家长调查问卷虽然配合度好，但通过率和假阴性率过高，容易造成漏诊，不适用于儿童听力筛查，建议仅作为参考或病史采集。

本研究的局限性在于未能对全部筛查阳性儿童进行听力诊断，同时未能追访到部分筛查阴性儿童进行对照研究，今后将继续跟踪随访，并进一步扩大样本量，寻求和完善更适用于我国国情的、更优化的儿童听力筛查方法。

承载力检测采用压重平台反力装置，反力系统由配重块、组合钢梁、承压板组成，承压板四个角安装测沉降的百分表。由一台500 KN的液压千斤顶及其配套的手动油泵施加垂直荷载，用量程100 MPa等级0.4级的压力表量测加载值。