前庭水管口径及听力损失程度对LVAS患者ASNR引出率的影响*

韩奎广 陈建勇 杨军 张勤 汪玮 沈佳丽 陈向平

大前庭水管综合征(LVAS)是最常见的一种先天性内耳畸形，其发病率约占儿童和青少年感音神经性聋的0.6%～1.5%，是导致婴幼儿先天性聋的一个重要因素。目前对LVAS的诊断主要依靠高分辨率颞骨CT(HRCT)或内耳MRI检查[1，2]。近年来不断有学者[3～5]报道重度-极重度聋患者在进行气导短声(click)听性脑干反应(ABR)检测给予强声刺激时，在刺激声诱发后的3～4 ms出现一种负向反应波，其与ABR的波I-V方向(正向)相反，有学者推测其可能来源于前庭的球囊，而非听觉系统，命名为声诱发短潜伏期负反应(acoustically evoked short latency negative response, ASNR)。研究[6,7]发现ASNR波在LVAS中的引出率较其它正常及内耳畸形耳的引出率更高，认为ASNR是LVAS一种特征性的临床听力学表现，并推荐用于LVAS的早期诊断。本课题组在前期临床研究[8]中发现LVAS患儿ASNR引出率为53.6%，与声刺激模式无相关性。本研究主要探讨LVAS前庭水管开口口径及听力损失程度对ASNR引出率的影响，以期更好的应用ASNR进行LVAS的早期临床诊断及评估。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析从2016年7月至2018年6月在上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科听力障碍及眩晕诊治中心确诊为LVAS的26例(52耳)患者的临床资料，其中男14例(28耳)，女12例(24耳)，年龄0.5岁～6.4岁，平均2.8±1.8岁；患儿听力损失程度从中度到极重度不等。所有对象都经高分率颞骨CT检查确诊为双侧单纯前庭水管扩大畸形，排除其它内耳畸形；诊断依据[1,2]为: ①水平半规管或总脚层面显示岩骨后缘有深大三角形或裂隙状、边缘清晰的明显骨缺损影取代细长状影; ②骨缺损影内端(即前庭水管近端与前庭或总脚直接相通; ③前庭总脚至前庭水管外口之间中点的最大管径宽度>1.5 mm，且边缘清晰; ④先天性感音神经性聋病史。

1.2前庭水管开口口径的测量方法 前庭水管开口口径的测量参照Zhang等[9]的方法：从前庭水管内侧壁尖端至外侧壁引一条与地面平行的水平线，该平行线与前庭水管内外侧壁的交点之间的宽度即为前庭水管的口径(图1)。由一位放射科医师独立在颞骨横轴位CT片上进行测量，每个开口口径均测量两次，取两次的平均值做为最终的测量结果。

1.3ABR测试 所有受试者均在标准的电屏蔽室内进行气导click声ABR检测，测试仪器为Charter EP听觉诱发电位仪(美国IHS公司)。前额发际处放置记录电极，鼻根部放置接地电极，左右耳放置参考电极，极间电阻小于5 kΩ，滤波带通100～3 000 Hz，分析时间窗均为20 ms，信号叠加1 024次，接近反应阈时叠加2 000次左右，并至少重复一次。刺激信号为极性交替波, 给声速率为39.1次/秒；所有受试者均在ER3A插入式耳机下完成。为避免及减少脑电和肌电对测试结果的干扰，患儿在测试前半小时按0.5 ml/kg口服10%的水合氯醛溶液，待睡眠后再进行检测，记录双耳ABR波V反应阈。

1.4ASNR引出的判断标准阈值测量 参照Murofushi[10]及Nong[4]等学者的判断标准，典型的ASNR波形应包括以下5点：①波形具有重复性；②负波在强声刺激后3～4 ms出现；③负波偏离基线的幅值要大于0.05 μV，如果出现2条或以上的负波，选择幅值最高的波形；④随着刺激声强度的降低，ASNR幅值下降，潜伏期逐渐延长；⑤堵管后，负波消失。所有患者均在97 dB nHL高强度刺激声下进行2次ASNR测试，判断波形是否具有重复性，以明确ASNR引出与否。

ASNR阈值的测量方法：ASNR阈值的判断参照Nong等[4，11]的研究，①在阈值处有清晰的波形反应；②在阈值以上10 dB或5 dB有清晰的波形反应；③在阈值以下5～10 dB波形反应消失。图2为一例LVAS患者在不同刺激声强度下的ASNR引出及阈值；图3为一例LVAS患儿双耳在97 dB nHL刺激声下均未引出ASNR。

2 结果

2.1ASNR引出率 26例(52耳)患者中共有11例(42.31%,11/26)双耳均引出，1例(3.85%,1/26)左耳引出，2例(7.60%,2/26)右耳引出，12例(46.15%,12/26)双耳均未引出；全部52耳中，共有25耳引出ASNR，整体引出率为48.08%(25/52)。

2.2ASNR引出耳与未引出耳前庭水管口径比较 52耳前庭水管开口口径范围3.1～14.8 mm，平均为7.01±2.07 mm。引出耳与未引出耳前庭水管开口口径大小见表1，可见，前庭水管开口口径与ASNR引出与否无关。

表1 ASNR引出耳与未引出耳前庭水管口径大小比较(mm)

2.3ASNR阈值与前庭水管口径大小的相关性 共有14例患儿(25耳)引出ASNR，ASNR反应阈平均值为90.31±3.71 dB nHL，ASNR引出患儿前庭水管开口口径平均值为6.86±1.39 mm，Pearson相关分析结果显示，两者间无相关性(r=0.097,P=0.636>0.05)。

2.4不同听力损失程度与ASNR引出率的的比较

本组患儿中ABR反应阈值为50～70 dB nHL18耳、71～90 dB nHL15耳和 >90 dB nHL19耳，不同程度听力损失组ASNR引出与未引出耳数比较见表2，可见，ASNR引出与否不受听力损失程度的影响。

表2 不同ABR反应阈组ASNR引出与未引出率的比较(耳，%)

3 讨论

近年来，国内外不同学者对ASNR进行深入研究发现，在重度-极重度聋患者中，ASNR的引出率为11.9%～41.7%[3～5,12～14]，在LVAS患者中其引出率更高。Lin等[7]研究发现ASNR在LVAS的引出率较其它正常及内耳畸形耳更高，为56.52%；兰兰等[6]研究中ASNR在LVAS患者中引出率高达75.71%。本研究结果显示26例(52耳)LVAS患者中ASNR总体引出率为48.1%(25/52耳)。ASNR被认为是一种神经电位，但其来源仍不明确，目前较多学者认为ASNR可能是前庭起源，更多可能来源于前庭的球囊[3～5,10,12～15]；基于这一理论，兰兰等[6]推测对于LVAS患者来说，前庭水管异常导致内耳压力重新分布，使球囊对声音的敏感性增高，故ABR检测时ASNR引出率更高。另一种解释是，除了蜗窗和椭圆囊窗，扩大的前庭水管作为“第三窗口”，当声音传播到耳蜗时，一些能量从这个“第三窗口”旁路进入到前庭，并进入更敏感的外周前庭系统，如：对声音刺激更为敏感的球囊器官，致使LVAS患者的ASNR引出率较正常人、无内耳异常或存在其它内耳畸形的感音神经性聋患者更高[7,15]。

前庭水管起源于前庭内壁的一骨性管道，从前庭的内侧壁向总脚后下方延伸，最后到达颞骨岩部，总长约10 mm，呈倒“J”形状，连接前庭和内淋巴囊。LVAS患者前庭水管开口口径存在较大差异，本组LVAS患者(52耳)的前庭水管开口口径最小3.1 mm，最大14.8 mm；ASNR引出组前庭水管开口平均口径为6.9 mm，未引出组开口平均口径为7.3 mm，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，表明ASNR引出与否与LVAS患者前庭水管开口口径的大小无关；引出ASNR的25耳ASNR阈值为90.31±3.71 dB nHL，与前庭水管开口口径无相关性(r=0.097,P=0.636>0.05)。ASNR与ABR各波的方向相反，需要高强度的反应阈值，提示ASNR并非来源于听觉传导通路，更多可能起源于前庭系统，后期仍需进一步深入研究。

Kato[3]及Nong等[4]研究认为，ASNR主要在重度和极重度听力损失患者中才能引出。兰兰等[7]研究了70例(140耳)LVAS患者，发现ASNR不仅仅出现于重度和极重度听力损失的患者中，中度听力损失的患者也有部分能引出。本研究结果与兰兰等研究一致，ABR反应阈为50～70 dB nHL组有6耳引出ASNR，在71～90 dB nHL组中有7耳引出，>90 dB nHL组中有12耳引出。目前关于听力损失程度是否影响ASNR的引出存在争议，虽然研究认为ASNR起源于前庭系统，但具体的来源还不明晰，可能来源于外周前庭球囊，或者中枢前庭神经核团[4，14]；Sazgar等[15]研究报道听力损失超过40 dB HL的患者，其前庭球囊功能也存在明显的损伤；既往有学者研究[11，16]认为ASNR能否引出与球囊功能正常与否存在明显的相关性；因此，综合研究结果来看，听力损失导致球囊功能受损，进一步影响ASNR的引出。

本研究结果虽然显示LVAS患儿不同听力损失组间ASNR引出率无统计学差异(P>0.05)，提示听力损失与ASNR引出无关；但没有进行前庭功能的评估，尤其是球囊的功能状况，故ASNR与听力损失程度及球囊功能的关系还需进一步深入研究，后期研究将评估LVAS患者ASNR引出组与未引出组的前庭功能，尤其是其球囊功能，以进一步探讨影响LVAS患者ASNR引出的可能因素及机制。本研究还存在一些局限性：①LVAS患者例数较少，仍需要大样本多中心的临床研究；②前庭水管口径虽然是基于软件精准CT标尺来测量，但是仍存在着一定的误差，且本研究中测量者仅一位，后期将在扩大病例数量的基础上，也需要增加测量人员，以减少误差对研究造成的影响。