需求导向下医养结合型养老机构医疗资源引入的适度性研究

李斯琪 魏来

摘要：随着中国人口老龄化程度的加深，“老年病”“失能”“半失能”已经成为老年生活的“常态”，维持老年人健康的医养需求也随之扩大，医养结合的养老模式应运而生。我们通过实地调研，文献分析等方法，以长春市典型的医养结合机构为研究对象，分析了目前医养结合型养老机构中引入医疗资源的现状，指出其在运行过程中存在着医疗资源引入匮乏、医疗资源引入后被闲置等不适度性的问题，而其根本原因是欠缺了对机构中老年人特定的迫切的医疗需求的关注和满足，针对上述问题，提出了通过社会调查的方式来了解老年人医疗需求而进一步去探寻如何围绕老年人的需求导向适度地向养老机构引入医疗资源。

关键词：医养结合;需求;适度性

一、引言

当下，中国人口老龄化程度日益加深，人口预期寿命延长，维持老年人健康的医养需求也随之扩大。据预测，到2020年，中国将有超过4200万失能老人和超过2900万80岁以上老年人，合计约占老年人口总数的30%。同时我国老年人健康状况也十分堪忧，60岁以上老年人的余寿中有三分之二的时间处于“带病”状态，但是据调查每年因病死亡的老年人中，可以通过预防性的干预和治疗手段来避免的死因比例高达40%，可以通过提高医疗护理质量规避的死因比例则占10%-15%。因此，医养结合模式应运而生。

而我国医养结合起步较晚，随着近几年我国老龄化的加剧，国内逐渐有学者开始研究医养融合，主要集中在对医养融合在试点实践存在问题、取得成效、相应对策等方面。首先，学术界的学者通常将医养结合分为四种模式，将医疗资源引入到养老机构中是其中之一（例如以长沙第一福利院、青岛福山养老公寓），其次根据试点，他们对此种模式宏观上进行了利弊比较，他们认为因为老年人（尤其是失能半失能老人）带病生存期较长，并且这些有失能半失能老人的家庭选择养老机构的首要标准是机构是否提供医疗服务，所以此种模式对于失能半失能老人来說是最好的选择。但与此同时，学者们认为这种模式下的养老机构，由于公办养老机构和不同级别的民办养老机构本就存在较大差距，公办养老机构“一床难求”，民办养老机构两极分化： 高端机构有能力开设医疗机构，但是只能满足小部分经济条件好的老人需求，中低端机构没有能力开设医疗机构，有医疗需求的老人无法获得有效的医护服务，难以促进其健康水平的提升。

经过本课题研究对长春市医养结合试点养老机构的试调研，发现这些试点机构有政府的资助以及第三方组织的支持，但是并没有真正做到将医疗资源和养老资源有效的融合，没有建立起满足老年人医疗和养老两种需求的双重相结合的新型养老模式，而只是停留在有简单针对突发心梗的急救措施上;同时，我们根据与机构谈话和文献综合分析，养中有医模式会造成以上学术界普遍认为的养老机构两极分化现象，但其实这主要是医疗资源引入不适度而引起的成本增高所造成的。所以通过社会调查，关注老年人医疗需求，并进一步根据需求导向适度地向养老机构引入医疗资源，对医养结合模式的发展有重要的参考意义。

二、资料与方法

1.调查对象。选取长春市南关区、二道区、绿园区（三个区为各个养老机构集中区域）选取十家定点医养结合型养老机构调查，

2.调查方法。通过听取汇报、交流座谈、查阅资料和实地查看等方式进行调查。

3.统计学方法。统计养老机构入住价格、床位数、入住人数、失能和半失能老年人 数，医护人员人数、医生巡诊频次、康复训练频次、药品室/医疗室规模。

三、结果

以医疗规模为依据，选取6个具有代表性的医养结合型养老机构作为典型案例分析。

四、分析

（一）入住医养结合型养老机构的老年人的医疗需求以及医疗资源引入的现状

1.老年人的医疗需求。据国家统计局数据显示，截至2018年底，我国60周岁及以上人口接近2.5亿人，约占总人口的17.9%;其中65周岁及以上人口超过1.6亿人，约占总人口的11.9%;高龄、空巢老人增多，失能、半失能的老人超过4000万人。老年人因为年龄的增长，生理机能和脏器器官功能逐步退化，而因其社会角色、生理机制以及自身心理因素等的影响，会使其不同程度地产生安全感缺失、自卑、孤独、空虚等症状，患病率与普通人群相比显著较高，由此带来其对医疗服务需求的日益增加。而通过我们对长春市的医养结合型养老机构的文献分析和实地调研也发现了一些问题。机构中的老人们选择居住在医养结合型养老机构的原因大都是生活无法自理，子女没有时间照顾，希望身体状况得到长期监控如访问的老人所说由于家里没有人，子女们都上班了，无法专心全面的照顾自己的身体，所以老人们大都期望养老院能够满足其基本的医疗需求，其认为对于基本高发病的诊治例如基本的打针吃药，对于疾病的预防例如定时测量血压等措施都是养老机构应该具有的最基础的医疗服务措施。还有部分老人希望能在机构里为他们治疗专科性疾病和慢性病的管理。据调查，在我国老年群体高发病种前七位是高血压，脑卒中（后遗症），糖尿病，心脏病，痴呆，骨折后遗症，恶性肿瘤，而失能老人和半失能老人的身体状况是长期卧床同时患以上高发的慢性病为主，高发的慢性病又以心脑血管疾病居多，心脑血管疾病具有高病发率高致残率高死亡率，而长春也不例外。而对于一些失能半失能的老人，康复保健对他们也是十分重要的医疗需求，需要专门的康复室或保健室由专业的康复师引导其进行康复治疗。根据其他文献资料得知，老人们还会有这样一些需求“有些老人忘性大，服药依从性不高，还期望护士可以监督自己服药的整个过程。有些医养结合型养老院不配药，老人生病时存在不能及时服药的情况，故老人希望在养老院就能配药。而对于养老机构中配备的医疗服务人员，老人们则希望增加医生、护士、护理员的数量，使自己得到更好的护理。”这在我们的调研中也都有所体现。因此可见，医养结合型养老机构失能半失能老人的医疗需求主要就在于疾病的预防以及高发病的诊治和康复保健。

2.长春市养老机构医疗资源引入的现状。在调研中我们主要围绕机构中医疗资源的配备和使用情况展开访问调查，以及和机构主要负责人对于目前亟待引入的医疗资源的探讨，在此总结目前长春市医养结合型养老机构中医疗资源引入的现状。我们发现大部分机构是通过自设或与医疗机构合作等方式提供医疗资源和服务， 首先在医疗资源的配备上，第一，并不是所有的机构都配备专门的医务室，而对于配备医务室的机构经过我们的实地参观发现里面大都存放了老人们的病例档案和由家属购买或者从机构买入的日常需要服用的药品，对于一些常见病的诊疗例如日常的感冒发烧，机构会有基本的药品器材给老人打针用药，但当面临突发情况需要急救治疗时，绝大多数机构会第一时间通知家属送并往就近的正规医院。第二，对于慢性病的管理，像是高血压和心脑血管疾病都属于老人中较大概率发生的慢性疾病，机构也会储备一些针对这些慢性疾病的药物和治疗措施但是种类较少例如心电仪扫描仪并不齐全而且也不具备长期治疗的条件。第三，在康复保健方面，目前是绝大部分机构面临的问题之一，机构配备的器械空间不足，没有专门的康复室为老人们提供治疗。第四，在医养结合专业人员的配备方面，每家机构大多只配备一名医生，两三名护士，若干护理员，造成老年护理人员工作强度大，由于薪酬待遇标准低、职业晋升空间狭窄、就业吸引力不高，等原因机构内的专业人才极其紧缺，这就很难为老人提供全面专业的医疗服务。其次在关于医疗资源的使用情况上我们还发现一些机构虽然本身具有能够使用的设备或器械，但是使用率并不高，这就造成医疗资源被闲置的问题同样亟待解决。

（二）医养结合型养老机构医疗资源引入存在的问题及分析

在医养结合养老机构中，医疗资源引入存在的问题是供需失衡，主要体现在以下两个不同的方面：

1.医疗资源引入匮乏。（1）医疗资源设备不足。医养结合型养老机构的医疗设备辅助专业医疗人才完成老人高发疾病的预防检测和康复保健工作，应是支持医疗服务的基础。而被调查的长春市医养结合型养老机构中，较多的机构所配备的医疗设备是急救箱和中小型的简单仪器，例如血压测量仪器，心电仪器，所需药品由家属自备存放在机构中，由机构的医护人员管理和辅助老人使用。因此更多的疾病预防与康复保健的事务责任则由老人及其家属承担，这种现状会导致几种弊端：首先养老机构大多地理位置较偏僻，大多老人不愿意花费路途时间而选择不检查不治疗，严重影响了老人的生活質量，其次家属和老人在选择医院时候会有择优心理，不利于医疗资源的有效使用。（2）医疗专业人才引进存在问题。在调查过程中，机构专业医疗人才主要有以下几个特征：一、具有处方权的医生是某医院退休医生。二、护士年龄普遍偏小。三、医护团队规模与入住规模比较小。进一步分析会发现在长春市各机构普遍存在的问题是医护人员素质偏低或者数量不足。事实上，医护人员的规模和程度决定了医养结合的程度，在维持老年人的健康生活有着不可或缺的地位。（3）支持资源引进的资金匮乏。据调查，医养结合型养老机构的资金来源养老机构的资金来源主要来源于两个方面：一是入住老人的缴费，二是政府政策支持，主要表现为政府补贴，据机构的管理者描述，政府补贴后会降低老人的入住价格，如要引入医疗资源，则要求机构从利润中出钱，资金来源较为单一对于机构没有动力支撑，机构的最终选择会是不引入，少引入，或者引入后提升老人入住价格。

2.医疗资源引入后被闲置。此类问题主要存在于价格偏高的医养结合型机构中，被闲置现象主要体现在以下几点：一是机构中医疗设备配备齐全，包括日常检查仪器、康复保健器械、急救物品等，聘用专业的康复师制定器材使用计划，但是器材利用率很低。二是较为专业的医护团队日常检查老人健康状况的频次很低，一般是老人成为主动方去咨询医疗人员来满足医疗需求。针对以上问题，我们发现问题的根源在于未关注机构中老人的医疗需求。一是医养结合型养老机构的老年人的医疗需求未被充分的了解。首先，失能半失能老人本身可能没有主动与机构沟通自己特定需求的意识，根据心理学对于养老机构的研究，老年人会出现返老还童现象，在这种情况下，失能半失能老人可能只会宣泄不满情绪，而不会明确表达自己特定的需求;其次，失能半失能老人的家庭（尤其是子女）可能由于工作，时间精力等原因，忽略了对老人的了解和陪伴;同时，机构又没有充分掌握老人之前的病况和身体状况（例如健康档案），以上多种因素导致家庭、养老机构甚至是社会层面上没有对老年人特定的医疗需求所充分的了解，所以导致机构本身可能没有认识到引入医疗资源的适度性的必要，同时又得不到社会层面（主要是政府）上资金的支持。二是医养结合型养老机构的老人医疗需求未被细化记录和满足。老年群体病发率高且病种复杂，对应也就有庞大和特定的医疗需求，同时不同机构内入住老人的主要疾病也因为地域环境而不同，所以细化记录医疗需求工作需要落实。但是根据医疗资源闲置的状况：机构内缺乏专业的医疗知识的支撑去把入住老人的医疗需求细化记录，同时借鉴国外经验，机构内也缺乏具体的日程安排和监督机制保证不同病种的老人的健康咨询，健康保健等服务，导致闲置的现状。

五、建议

经过调研发现和分析思考，我们想通过围绕老年人的需求导向探讨如何适度地向养老机构引入医疗资源并给出了以下几条建议：首先政府应建立适度的政策法规，政策法规是保障医养结合的基础和保障，加快医养结合立法工作，支持养老机构开展医疗服务业务，将医疗资源引入养老机构;完善长期护理保险制度和养老金制度，建立健全医养结合模式法律制度，通过政府购买服务方式， 不断激发社会力量大力扶持照护机构发展， 向机构定期发放照护补贴;引导和支持医学院校加快老年医学人才的培养，建立专业人员培养体系。其次加强医养结合人才队伍建设，引进相关专业人才，提供人力支持。医养结合专业人才的缺乏是医养结合养老模式健康发展的短板，促进医养结合服务机构持续发展，人才建设尤为重要。政府应积极支持鼓励医科类大学扩大规模培养老年专职医生和老年护理专业队伍，院校开设全科医学、康复医学、老年护理等专业，通过选送培训、定向委培等形式，加大培养力度;同时也要加强在职人员的医务培训，提高自身能力水平，鼓励各专业医师到养老机构内的医疗机构中开展诊疗性健康服务;对从业人员建立奖励制度，逐步提高从业医护人员的工资水平、职业待遇，稳定养老服务医护人员队伍。最后拓宽养老机构医疗服务的筹资渠道，现有的医疗保险制度难以支持老人长期照护的费用。对此，长期护理保险制度在社会全面推广是非常重要的。长期护理保险制度可以依据照护需求认定和等级评定等标准体系，明确长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付、质量评价、协议管理和费用结算等问题，保障长期护理保险管理服务规范和运行科学有序，为长期失能老年人的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金保障。

【参考文献】

[1]朱晓卓，王变云.宁波模式：社区居家养老服务的发展路径研究[J].老龄科学研究，2016，4（6）：34+37.

[2]蒋丽娟，刘世晴，许家仁，李咏阳.老龄化背景下老年医学专科联合体的构建研究[J].江苏卫生事业管理，2019（3）.

[3]李连欢，李世会，刘远明.广州市医养护一体化签约服务的SWOT分析[J].现代医院，2018，18（1）：8-11.

[4]唐钧.长期照护的服务体系和筹资模式[J].中国社会保障，2018（5）：456-458.