新型冠状病毒肺炎感染疫情下非发热患者放射检查的分诊建议

马超伟，白亚妮，陈晓娜，何子福（通讯作者）

（空军军医大学西京医院放射诊断科 陕西 西安 710032）

2019 年12 月湖北省武汉市发现新型冠状病毒肺炎的感染病例后，肺炎感染疫情在各地快速蔓延。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将新型冠状病毒肺炎正式命名为COVID-19[1]。国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎（COVID-19）纳为乙类传染病，采取甲类传染病的预防、防控措施[2]。新型冠状病毒具有潜伏期长、传染性强，起隐匿人群普遍易感等特点[3]，且还有部分无发热、无流行病史感染者存在。放射影像检查是临床筛查COVID-19 患者的重要环节，放射技术人员在对患者进行DR 或CT 检查过程中，难免直接或间接接触到感染患者，造成未知的职业暴露，成为院内感染传播者。钟南山院士团队1099 例的研究数据表明[3]，COVID-19患者在入院时，只有43.1%的患者表现发热症状，87.9%的患者是在住院期间发热，一半以上的患者早期临床症状较轻，如果在疫情防控当中，对疑似病例的排查只通过测体温进行，就可能“遗漏大量不发热的患者”。如何更好地管理疑似患者以及可疑者，特别是隔离潜在感染源，避免这些潜在的患者或者病毒携带者引起二次感染，是疫情防控任务不可忽视的重点，院内防控要切断一切传播途径，杜绝医护人员和患者之间的交叉感染。本文以门急诊放射DR 检查环境为例，讨论设计COVID-19 疫情期间的防控预案，依据COVID-19 的临床表现从患者有无发热、流行病史、上呼吸道症状，病因及检查项目细化类别，分别采取不同的检查流程和人员防护策略总结如下，供各位同仁参考。

1 门急诊患者的管理策略

1.1 新冠状病毒肺炎的临床表现及流行病学

1.1.1 新冠肺炎感染者常见体征 发热、干咳和乏力为主要表现，少数患者有咽痛、鼻塞、流涕、肌痛和腹泻等症状；在较严重病例中，可导致肺炎、严重急性呼吸衰竭、肾功能衰竭，甚至死亡[4-5]。

1.1.2 流行病学定义 近2 周有无疫区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史；近2 周有无接触来自疫区或其他有本地病例持续传播地区的发热伴呼吸道症状的患者[5]。

1.2 门急诊患者的分类管理

新冠状病毒肺炎发病隐匿，部分确诊病例早期并无发热表现，存在感染传播的极大隐患，为防止院内交叉感染，对门急诊普通患者要加强感染防控管理，避免潜在的患者或病毒携带者引起再次感染，成为超级传播者。国家卫生健康委员会《新冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[5]指示的COVID-19 的初期临床症状表现，针对患者是否发热、流行病史、上呼吸道症状，病因及检查项目细化分类，具体如表1。

2 门急诊患者放射DR检查应急预案

2.1 DR 组人员架构管理及岗位职责，

依据《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[6]、《西京医院新型冠状病毒医院感染防控规定（暂行）》、《西京医院放射科应对新型冠状病毒疫情应急预案和防控指南》的指引和要求，合理分组应对门急诊患者检查需求，将DR 组放射技术人员与登记分诊人员分为：登记预约组、急诊组、门诊组、床旁组，并安排固定人员分别值守。

2.1.1 门诊技术长为DR 组负责人，负责各组间人员岗位协调，院内感控培训与监督，物资分配管理及工作人员的健康管理。

2.1.2 登记预约组：一级防护，负责门急诊患者分诊、查阅患者检查单、询问有无流行病学史并做好登记；依照门急诊患者类别（表1）指引分流患者到相应防控类别检查室；处理患者检查报告及胶片咨询事宜；合理安排每个检查室患者就诊数量，减少患者等待时间，适当限制患者及陪同家属的数量和活动区域。

2.1.3 急诊组：二级防护，接诊发热患者及疑似患者的排查，疑似病例防控；采取先检查高度疑似患者后检查发热患者的等级顺序，患者检查使用的一次性床单应一人一换，完成检查后及时对设备、空气、地面和物表消毒。

2.1.4 门诊组：一级防护，接诊门诊无发热患者，特别注意患者流行病史的筛查，警惕无发热病毒携带者的院内感染；发现疑似患者后，应采取应急措施，就地暂时隔离，同时启动上报流程。患者离开时，对检查室全面消毒。

2.1.5 床旁组：急诊重症抢救室及住院患者的床旁检查，对发热患者或疑似病例提前与临床医生重点沟通，根据实际情况准备检查流程及防护措施。若发热或疑似患者申请床旁检查，检查技师做到三级防护标准，按照病区管理要求做好射线防护及移动检查设备的消毒。

2.2 合理设置诊疗环境

2.2.1 根据《医院隔离技术规范》[7]规定，依据放射科实际情况划分污染区、半污染区、缓冲区、清洁区、医患专用通道，均严格执行消毒隔离。参考门急诊患者管理类别（表1）分别布局独立的检查区域、放射检查设备及自助报告打印机。若无条件单独划分专用检查设备，在接诊确诊患者或疑似患者前需设置隔离区域及警示标识，防止患者之间交叉感染；接诊后对检查区域进行彻底的设备、地面、物表及空气消毒。对影像学表现符合的疑似患者应暂时在检查室采取隔离措施，通知诊断医生判断患者风险，若疑似患者立即启动医院上报流程，由医院专人负责跟踪管理。

2.2.2 对发热门诊及疑似患者进行分时段、分批次集中检查，并安排专人带领患者按特定路线到专用检查室，检查结束后统一将患者带回观察隔离区，检查结果由专人负责领取，避免患者及患者家属在污染区长时间滞留。

2.2.3 对无发热、有流行病学史且存在上呼吸道症状的患者安排门诊专用检查室，检查人员执行二级防护，检查后通知诊断医生尽快完成影像报告，告知患者20 分钟内在专用胶片打印机自行打印结果，减少患者等待时间。

2.2.4 对无发热，无流行病学史等其他病因的门急诊患者安排至门诊普通检查室，检查人员执行一级防护，检查后告知患者30 分钟后普通胶片打印机自行打印影像报告。

2.3 门急诊患者DR 检查流程及方案

2.3.1 依据门急诊患者管理类别的分类，制定DR 检查应急流程和患者的预约分配方案，具体流程如图1。

图1 门急诊患者放射DR 检查流程

2.3.2 发热门诊A1 类患者从接诊开始专人负责放射检查管理，分批次、分时段集中检查，检查结束后集中带回发热门诊，检查结果由专人负责打印。

2.3.3 发热门诊患者检查前，提前电话告知急诊DR 检查室，检查室执行消毒操作及缓冲区区域设置。

2.3.4 门急诊A2、A3 类患者筛查疑似病例及上呼吸道不适时，技术人员要严格执行二级防护和消毒，学习识别COVID-19患者的胸部影像学表现，排查潜在的肺炎隐匿患者。

2.4 加强放射人员的感控培训

2.4.1 疫情特殊时期，尽可能减少人员聚集性学习，多利用各网络平台（微信、中国继续医学教育网、好医生APP、华医网等）的方式，开展COVID-19 相关知识培训和医疗隔离技术规范，做到全员培训。

表2 门急诊DR 检查各工作区防护用品配置

2.4.2 DR 组负责人督导工作人员感控知识考核和相关操作培训。依照《医院隔离技术规范》[7]、《医务人员手卫生规范》[8]规定，在进行医疗检查时按照不同环境等级穿戴相对应的防护用品，严格执行手卫生、戴口罩、进入或离开污染隔离区时穿戴及脱摘防护用品流程。

2.5 防护用品的配置和适用环境

影像学检查是诊断COVID-19 的必备条件，检查技师直接面对患者，处于感染疫情高风险区间，参考《国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护品使指引用范围（试行）的通知》[9]要求，严格落实防护用品的配置（表2），正确穿戴和脱摘防护用的一次性乳胶检查手套、帽子和和医用防护口罩，佩戴护目镜和防护服。

2.6 场所消毒及医疗废物处理

2.6.1 检查室、预约登记室及办公区每日常规消毒依据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规定》[10]要求，每日通风3 次，每次不少于30min；紫外线消毒照射3 次，每次1 小时；空气消毒机对检查室逐个空气消毒，每日2～3 次，每次1 小时；设备、地面及物表使用500mg/L ～1000mg/L 含氯消毒剂擦拭或喷洒，不耐腐蚀的设备表面用双链季铵盐湿巾或75%酒精擦拭消毒，每日3 次；检查室每日工作结束后使用过氧乙酸喷洒消毒。

2.6.2 发热、疑似患者检查后消毒 发热或疑似患者检查后需立即消毒，空气消毒机对空气消毒1 小时，可同时在无人状态下紫外线持续性消毒；设备、地面及物表使用1000mg/L 含氯消毒剂擦拭或喷洒，不耐腐蚀的设备表面75%酒精擦拭消毒；肉眼可见污染物用2000mg/L 含氯消毒剂喷洒后使用一次性吸水材料清除污染物，然后擦拭消毒，作用30min 后清水擦拭干净。

2.6.3 医疗废物处理 患者所有的废弃物都应视为感染性医疗废物，严格执行《医疗废物管理条例》[11]和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[12]管理；放置于双层黄色医疗废物袋封装处置；医疗废物袋需双层封扎、标识清楚、密闭转运；严禁随意丢弃口罩、手套帽子等防护用品；医疗废物由医院专人收集处理，做好交接记录。

3 讨论

COVID-19 是突发在人体身上的一种全新病毒，目前对其认知非常有限。Yang Y 等8866 例COVID-19 病例数据表明[13]，COVID-19 传播能力强、传播速度快，基本传染数R0=3.77，患者最早出现COVID-19 相关症状到确诊，中位时间是5 天。国家卫生健康委员会和国家中医药管理局更新《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第六版）》方案中对COVID-19 的病原学特点、传播途径、鉴别诊断及治疗方案等方面进行了阐述，主要传播途径为飞沫传播和接触传播，确定了长时间在密闭空气中存在气溶胶传播的可能性，轻症患者早期临床表现隐匿，仅有发热、干咳、乏力及轻微上呼吸道症状[5]。钟南山团队1099 确诊患者数据表明[4]存在一半以上病例早期并无发热表现，假如在疫情防控当中，对疑似病例的排查只通过测体温进行，就可能“遗漏大量不发热的患者”。目前体温测量基本上是公共区域疑似病例筛查的唯一手段，是守卫医院门急诊大门的“第一哨位”，但病毒的隐匿特性让发热筛查也无法完全阻挡其在大门之外。对门急诊的检查环境要做出更细化的应急防控预案，依据患者除发热外，流行病学史、是否有上呼吸道症状、病因等就诊信息全面剖析，在就诊的逐个环节防控排查，杜绝病毒携带者在院内成为超级传播者，保护医生和患者的安全。对COVID-19 的鉴别诊断主要依靠影像学CT 检查、核酸检测或病毒基因测序方法[5]。放射DR 检查虽不是COVID-19 影像学的首选检查，可大家对CT 的既往认知中费用高、电离辐射大于DR 的顾虑，仍有儿科、急诊内科等科室患者申请胸部DR 检查的情况，亦不能完全排除DR 检查遇到病毒携带者或疑似病例的可能性，包括患者在院内完成检查项目时也存在同样的风险。

面对新型冠状病毒肺炎疫情在全国多地被确诊，大多数医院都采用网上预约挂号的形式，并严格限制了每日就诊数量，自1 月23 日至今门急诊患者数量均大幅度锐减，但对于部分依赖医疗支持的慢性病患者（定期透析患者，肿瘤放化疗患者等）仍需要前往医院就诊。因此防控显得尤为重要，医院门急诊作为患者就医的重要途径，在进行医疗救治的同时，制定对应疫情传播特点的防控预案，针对门急诊患者就诊流程的薄弱环节针对性改进，加强传染源的筛查，阻断一切感染途径的保护易感人群，避免院内交叉感染。