大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗

昝春树 吴兆丰 吴春明

大脑镰旁脑膜瘤占脑膜瘤总数的11%～13%[1]，首选手术治疗[2]。因肿瘤位置深在，在安全的前提下全切大脑镰旁脑膜瘤是具有挑战性的[3]。2013 年9月至2017 年9 月显微手术治疗大脑镰旁脑膜瘤22例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 22 例中，男8 例，女14 例；年龄43～73岁，平均57.30岁；病程1 d至2年，平均4.97个月。

1.2 临床表现 头疼11例，其中1例伴头晕，1例伴偏瘫；癫痫 2 例；偏瘫 4 例，其中 1 例卧床，伴肢体感觉减退。因其他原因检查发现7例。

1.3 影像学表现 22 例术前均行MRI 平扫、增强、MRV检查，T2WI呈等信号6例，稍高信号12例，呈混杂信号4 例；均明显强化，4 例强化不均匀。肿瘤最大径2.2～7.9 cm，平均3.83 cm；肿瘤直径＜3 cm 4 例，3～5 cm 15 例，＞5 cm 3 例。2 例 T2呈高信号，强化不均匀，随访2年，平均增长0.7 cm。肿瘤形状多规则，其中圆形、椭圆形肿瘤18例，分叶状和蘑菇状肿瘤4例。

1.4 术前腰大池引流 22例术前均行腰大池引流，测压大于200 mmH2O，颅骨钻孔时静脉滴注甘露醇，剪开硬膜时打开腰大池引流管，缓慢引流脑脊液30～50 ml。测压小于200 mmH2O，颅骨钻孔时打开引流管，缓慢释放脑脊液。术中根据脑压决定是否继续引流，术毕拔除引流管。

1.5 手术方法

1.5.1 体位 肿瘤位于矢状窦前1/3取平卧位，头稍微高于身体；矢状窦中1/3取仰卧位，抬高头部、颈部前屈，使头颈部与水平面成角30°～40°；矢状窦后1/3取俯卧位。

1.5.2 手术切口 切口为过中线“U”形切口，超出肿瘤前后界2～3 cm。3例因术前MRV示一侧桥静脉位于肿瘤上方，选择对侧入路。2 例因术前MRV 示双侧引流桥静脉均位于肿瘤上方，切口向前偏移2 cm。

1.5.3 肿瘤切除 所有病例遵循显微手术原则，尽最大程度切除肿瘤及保护脑组织、桥静脉、胼周胼缘动脉。以矢状窦为基底部“U”形剪开硬膜，松解蛛网膜，松弛、游离进入矢状窦的桥静脉，暴露肿瘤，电灼肿瘤基底部周围0.5 cm的大脑镰，切开部分大脑镰，阻断来自大脑镰的肿瘤血供，包膜内分块切除肿瘤，待肿瘤体积缩小后再沿蛛网膜间隙分离肿瘤，切除剩余肿瘤，肿瘤附着大脑镰一并切除。

2 结果

22 例术前行腰大池引流，术后无马尾神经损伤，椎管内无血肿形成，无脑脊液漏，无感染，无脑疝。8 例术中短时间使用脑压板轻牵脑组织，14 例术中结合重力、配合吸引器和双极电凝暴露肿瘤。根据Simpson分级：Ⅰ级切除13例（图1），Ⅱ级切除7例，Ⅲ级切除2 例。术中无大出血，术中、术后均无输血。术前MRI示蛛网膜间隙完整18例，术中见蛛网膜间隙均清晰、完整；术前MRI表现蛛网膜间隙不完整4 例，术中发现蛛网膜间隙完整2 例、蛛网膜间隙不清2例。术后脑组织水肿、新发下肢肌力下降1例，1 个月后恢复正常。术后病理检查结果示WHOⅠ级脑膜瘤20 例，Ⅱ级脑膜瘤2 例。1 例头疼症状术后无明显缓解；1例偏瘫卧床术后肌力改善，不能生活自理，术后新发癫痫，口服丙戊酸钠癫痫控制良好；其余20 例头疼、头晕等症状均缓解、消失，偏瘫症状消失。术前2例癫痫，术后第2天开始口服丙戊酸钠预防性抗癫痫治疗，无癫痫发作。术后随访5～68个月，平均28.3个月；无复发。

3 讨论

3.1 术前影像学检查 头颅MRI 检查对肿瘤的定性诊断及手术原则的把握非常重要。本文2 例术前MRI T2呈高信号，强化不均匀，术后随访2年，肿瘤明显长大，平均增长0.7 cm；因此，MRI T2呈高信号、强化不均匀，提示肿瘤坏死及高增值潜能[4]，需尽早手术。MRI 可清楚地显示肿瘤的发生部位、数目、大小、形态、性质、周围水肿及其与周围脑组织的关系、肿瘤内部血供变化等[5]。决定手术入路时，需要了解肿瘤位于哪一段矢状窦下方，经过哪个桥静脉间隙既能很好地保护引流静脉又能很好地处理肿瘤。术前MRV可显示静脉窦、引流静脉及其与肿瘤的关系[6]。本文2 例术前MRV 示双侧引流桥静脉均在肿瘤上方，切口向前偏移2 cm，刚好从桥静脉前方的间隙进入切除肿瘤，术中未损伤桥静脉。

3.2 术前腰大池引流 镰旁脑膜瘤位于纵裂内，位置深在，暴露困难，术中可因牵拉导致脑挫裂伤及血肿，深部神经血管牵拉损伤会导致意识障碍等[7]。本文22例术前均行腰大池引流缓慢释放脑脊液，脑压下降，脑组织自然回缩，再配合体位摆放时利用脑组织重力，可明显减少使用脑压板牵拉的机会，降低脑牵拉伤发生率[8]。本文22例行腰大池蛛网膜下腔置管引流，未发生脑疝，腰大池引流是安全的。

图1 大脑镰旁脑膜瘤手术前后MRI

3.3 术中引流静脉的保护 术中静脉的保护对术后的功能非常重要，功能区静脉的损伤可导致术后出现静脉性梗死和严重的功能缺失等[9]。引流静脉的损伤主要在两个方面，一是牵拉导致的损伤，二是烧灼引起的损伤。术前对入路周围引流静脉充分认识对手术的成功至关重要。矢状窦两侧的引流静脉基本是同样多的，但并不对称，这是选择静脉间隙入路的依据。所有引流静脉血流均是人字形向后汇入静脉窦[10]，且引流静脉壁薄，避免向后持续强力牵拉，术中可锐性游离蛛网膜增加桥静脉的移动度。部分引流桥静脉在汇入上矢状窦之前与硬脑膜融合，可在静脉两侧将硬脑膜剪开后予以保护，这种硬脑膜瓣在静脉上形成袖套样结构，保护静脉。所有操作必须在显微镜下进行，避免烧灼静脉血管。静脉性出血，可用明胶海绵和脑棉贴敷，多能自行停止。烧灼后的静脉容易发生血管内血栓，自行闭塞，发生静脉性梗死。中央沟静脉及瘤周异常粗大的引流静脉与肿瘤黏连紧密、无法分离时，可残留少许肿瘤薄片[11]，避免强求肿瘤切除，损伤引流静脉。

3.4 肿瘤切除 为了术中暴露充分，骨窗均跨过中线，翻向矢状窦处硬脑膜悬吊后轻度向对侧牵拉，以消除上矢状窦的“屋檐效应”[12]，充分显露肿瘤，尤其与矢状窦粘连紧密的肿瘤。脑膜瘤多为富血供肿瘤，首先电凝肿瘤在大脑镰基底部或肿瘤在大脑镰的突起部分，距肿瘤边缘0.5 cm处剪开部分大脑镰，肿瘤血供减少或供血动脉被完全阻断后，质地变软，颜色变苍白，瘤体缩小，操作空间变大、出血少、术野清晰。瘤体较大时，避免过度牵拉周围脑组织，牵开脑皮质的距离不超过2 cm[11]，可于脑内侧面和大脑镰之间垫棉片卷，行包膜内分块切除肿瘤，待有足够操作空间后，顺着蛛网膜界面逐渐分离肿瘤，再切除包膜部分肿瘤，最后连同大脑镰一并切除肿瘤的基底部。本文22 例中，SimpsonⅠ、Ⅱ级切除20 例，Ⅲ级2例。肿瘤分离困难时，可残留薄层肿瘤，避免损伤动脉。和上矢状窦粘连紧密不能分离时，亦可在矢状窦上残留薄层肿瘤，然后反复双极电凝烧灼，反复高效的电凝灼烧硬脑膜能够杀死大部分甚至全部肿瘤细胞[13]。少许肿瘤残留可行放疗。伽玛刀治疗具有较高的肿瘤控制率和较长的无复发生存期，与SimpsonⅠ级切除相似[14]。