张永明 赵鹏程 黄振山 许少年 邓鹏程 施 建
脑积水是颅脑损伤常见并发症之一。对于压力较高的脑积水,积极手术治疗已达成共识;但对于压力处于正常范围、进展缓慢的脑积水,处理方式的选择,临床仍未达成一致意见[1,2]。脑脊液分流术是目前治疗脑积水的主要手段。脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt,VPS)是最常用的手术方式之一,治疗效果已经得到临床认可[3,4],但并发症较多,如颅内感染、分流管堵塞、脑组织损伤等,文献报道并发症发生率在50%以上[5]。腰大池-腹腔分流术(lumboperitoneal shunt,LPS)因具有创伤轻、操作简单、恢复快等优点,临床应用越来越广泛[6]。本文探讨颅脑损伤继发正常压力脑积水(traumatic normal pressure hydrocephalus,tNPH)的治疗方法及疗效。
1.1 研究对象 纳入标准:有明确外伤史,常规CT 扫描及CT 灌注(CT perfusion,CTP)资料完整;影像学符合脑积水诊断(脑室进行性扩大,伴或不伴有“戴帽征”;Evan's 指数≥0.33;第三脑室圆形改变,横径>6 mm;颞角>6 mm;Gado 记分法排除脑萎缩[7]);腰椎穿刺术检查脑脊液常规、生化正常,蛛网膜下腔通畅,压力<200 mmH2O;术后随访3个月以上。排除标准:一般情况差,不能耐受手术;存在小脑扁桃体下疝、严重腰椎间盘突出及腰椎椎管狭窄等;合并颅内肿瘤或脑血管病等;有心、肝、肾等严重疾病。
回顾性分析2017年1月至2019年9月收治的符合标准的69例tNPH的临床资料,其中男39例,女30例;年龄15~73 岁,平均(39.07±11.23);交通事故伤37例,高处坠落伤17例,重物砸伤11例,其他4例。
采用LPS 治疗31 例(LPS 组),采用VPS 治疗23例(VPS 组),保守治疗15例(保守组)。三组病人性别、年龄以及受伤原因等无统计学差异(P>0.05)。
1.2 治疗方法 ①LPS组:取右侧卧位,腰椎穿刺点处做长约3 cm 横向切口,垂直进针(针头斜面向头部),明显落空感后,拔出针芯见脑脊液流出后,置入分流管10~15 cm,于第十二肋前缘做约4 cm弧形皮肤切口,将分流管沿向皮下隧道引出,接分流阀(可调压分流管套装,美国Medtronic 公司,初压值为术前腰穿压力的80%)后安置在第十二肋前缘皮下。左下腹部反麦氏点处分层切开皮肤,打开腹膜,远端分流管与阀门连接后,将腹腔端置入腹腔,缝合皮肤。②VPS 组:取侧卧位,行侧脑室枕角(枕外隆突上7 cm 旁开2 cm 向鼻根方向)穿刺约5 cm,见脑脊液流出后,成功置入分流管约10 cm,分流管阀门(可调压分流管套装,美国Medtronic)固定在耳后皮下,将分流管经头、颈、胸部皮下隧道引出,并于分流阀连接,腹腔端置入腹腔,缝合皮肤。术后给予神经重症监护管理,常规预防感染等对症处理,复查头颅CT 及腹部X 线检查,动态调整阀门压力至适宜水平。③保守组:定期门诊随访。
1.3 观察指标 ①术前、术后3个月头颅CT及CTP检查,比较Evan's指数、戴帽征宽高度以及脑血流灌注参数[选择大脑基底核、丘脑、皮质区以及脑白质等部位,分别测量脑血容量(cerebral blood volume,CBV)、脑血流量(cerebral blood flow,CBF)、平均通过时间(mean transit time,MTT)、达峰时间(time to peak,TTP)]。②术后感染、出血、分流管相关并发症以及癫痫等情况。③术后3个月采取GOS评分和日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)评分评估生活质量[8]。
1.4 统计学方法 利用SPSS 22.0软件进行分析,计量资料用表示,采用t检验或方差分析;计数资料采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗情况 LPS 组和VPS 组均手术成功,无手术死亡病例。保守组死亡1例。
2.2 术后3 个月CT 平扫及CTP 结果比较 术前各组Evan's 指数、戴帽征高度以及CBV、CBF、MTT、TTP等无统计学差异(P>0.05)。术后3 个月,LPS 组和VPS组Evan's指数、戴帽征高度、CBV、CBF等指标均明显优于保守组(P<0.05)。但是LPS 组和VPS 组之间均无统计学差异(P>0.05)。见表1。
2.3 术后并发症比较 VPS 组术后发生颅内感染2例,颅内出血1 例,分流管相关并发症4 例,癫痫2例;LPS 组术后发生颅内感染1 例,分流管相关并发症3 例。保守组未发生这些并发症。LPS 组并发症总发生率(12.90%,4/31)和VPS 组(39.13%,9/23)明显高于保守组(0%;P<0.05),但是LPS 组明显低于VPS组(P<0.05)。
2.4 术后3个月GOS评分及ADL评分比较 LPS组和VPS 组GOS 评分及ADL 评分均显著高于对照组(P<0.05),但是LPS 组和VPS 组之间无统计学差异(P>0.05)。见表2。
表1 术后3月各组头颅CT平扫及CT灌注成像结果比较
绝大多数脑积水是脑脊液循环通路内或蛛网膜颗粒内梗阻所致,外伤性脑积水还与去骨瓣减压术后脑组织复位、脑脊液动力学改变、蛛网膜撕裂以及过度脱水引起的体液失衡等有关。颅脑损伤后植物生存状态的病人并发脑积水,多表现为NPH。NPH最初由Hakim 和Adams 于1965 年正式提出,表现为步态失调、认知力下降和尿失禁的临床三联征,且脑脊液压力正常,而tNPH 病人存在意识障碍,常常很难见到典型的临床三联征[9]。隐匿性tNPH是影响颅脑损伤病情的重要因素之一,对伤后病情恢复停滞不前,甚至一度好转后又加重,要高度警惕tNPH。结合临床特点和影像学特征,tNPH 诊断往往不难。特征性影像学特点包括Evans指数>0.3、侧脑室额角戴帽征出现、蛛网膜下腔不成比例扩大、中线旁存在孤立分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象、冠状位测量胼胝体角<90°等。tNPH诊断应当注意与脑萎缩相鉴别,Gado记分法对其鉴别诊断具有重要价值。
对于tNPH的治疗,目前国内外没有统一的专家共识。一般认为,临床症状不明显的病人,可以选择随访观察,因为部分脑积水可表现为静止状态,甚至可以自行逐步缓解。临床上,有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化、减压窗外膨逐渐加重、影像学有典型征象并进展性加重的病人,应该及时手术治疗[1,10]。本文69例中,54例手术治疗,15例随访观察,结果发现积极手术治疗,可以减低脑组织受压,增加脑血流量,对远期预后及日常生活能力的提高有重要意义。因此,无手术禁忌症的前提下,从保护脑功能、改善预后看,tNPH应积极手术。
本文VPS 组并发症发生率近40%,其中颅内感染占8.69%,可能与VPS暴露时间长、手术路径跨度大(气管切开病人更接近气管开放附近)等相关;分流管相关并发症占17.39%,主要为分流管堵塞,与侧脑室穿刺脑组织碎块以及血凝块堵塞脑室端、外伤后脑脊液蛋白高以及脉络丛包裹分流管等有关。相对于VPS来说,LPS仅需行腰大池穿刺,不会损伤脑组织及脑血管,因此颅内出血及癫痫发生率极低;其次手术时间短、手术路径短,特别是对于气管切开病人,不需要经过切口附近,因此有助于降低感染率。本文LPS组颅内感染率仅3.23%,远远低于VPS组;而且,由于无破碎脑组织存在及脉络丛包裹,分流管引起堵塞的可能性降低。当然,最重要的是经腰大池分流脑脊液,更符合脑脊液循环的生理特点,对脑脊液的生理流向影响较小,对创伤病人的神经功能恢复更有意义和价值[11~13]。虽然LPS并发症少,但对适应证的选择及围手术期的管理却非常严格,需注意以下几点:①术前腰椎穿刺术了解脑脊液的性状及蛛网膜下腔通畅情况,怀疑脑脊液循环通路存在梗阻的病例,禁止用LPS;②颅内感染并发脑积水,感染控制需行分流手术,优先选择LPS;③警惕LPS 罕见的严重并发症——小脑扁桃体下疝,术前常规头颅MRI检查以及阶梯性下调阀门压力均是有效的预防方法;④分流阀放于第十二肋前缘,不但可以有效的固定阀门,同时不影响病人系腰带。
表2 各组术后3个月GOS评分和ADL评分比较(分)
综上所述,对于tNPH,建议积极手术治疗,VPS和LPS均是有效的方法,疗效肯定,而LPS并发症相对更少。