尼莫地平预防烟雾病血管重建术后脑梗死的效果分析

观龙彬 黄书岚 朱晓楠 陶 祥 吴 勇 容嘉彬 徐海涛

烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种原因不明的、以单侧或者双侧颈内动脉狭窄为起始特征继而进展为大脑中动脉和大脑前动脉狭窄甚至闭塞的、并继发烟雾状颅底异常血管的慢性进展性疾病[1]。MMD 主要采用药物治疗和手术治疗，其中药物主要有抗血小板聚集药物；手术治疗包括直接血管重建术、间接血管重建术、联合血管重建术，能更好地增加脑血流，降低脑梗死的发生率，促进神经功能恢复及提高生活质量[2]。MMD血管重建术后影像学新发脑梗死发生率可达25.6%[3]。尼莫地平可预防和治疗急性脑梗死[4]；然而，我国专家共识未明确推荐尼莫地平作为预防MMD 血管重建术后脑梗死的临床用药[5]。本文探讨尼莫地平在预防MMD血管重建术后脑梗死中的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016 年7 月至2019 年5月联合血管重建术治疗的73例缺血型MMD 的临床资料，其中男 27 例，女 43 例；年龄 25～68 岁，平均（49.55±10.88）岁；既往有高血压26 例。术前Suzuki分期：早期（2～4期）62例，晚期（5～6期）11例；术前脑CT灌注分期1期32例，2期41例。46例术后使用尼莫地平（观察组），27例未使用（对照组）。两组病人性别、年龄、高血压病史、术前Suzuki 分期、术前脑CT灌注分期无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法 均行颞浅动脉-大脑中动脉分流术联合颞肌敷贴术或硬脑膜翻转术，术中血管重建完毕后行荧光造影观察吻合口通畅情况。术前停用可能导致出血的药物如拜阿司匹林和波立维等；术中予以依达拉奉注射液静脉滴注改善缺血再灌注后神经症状，抑制迟发性神经元坏死；术后收缩压严格控制在100～130 mmHg，避免脑组织出现高灌注状态。观察组术后1周内静注泵注尼莫地平（10 mg/d）。术后1 周行颅脑CTA 检查观察吻合口通畅情况，复查颅脑CT或DWI观察术后脑梗死。

1.3 术后吻合口评估 术后1周复查CTA三维重建评估分流血管吻合口形态，根据吻合口形态分为吻合口光滑无狭窄和吻合口迂曲稍狭窄。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行分析；计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；多因素logistic 回归分析检验术后脑梗死的危险因素；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后脑梗死发生率 73 例中，术后1 周发生脑梗死19例，发生率为26.03%；54例未发生脑梗死。

2.2 两组术后脑梗死与吻合口情况比较 观察组术后脑梗死发生率（17.39%，8/46）明显低于对照组（40.74%，11/27；P＜0.05），观察组术后吻合口光滑率（84.78%，39/46）明显高于对照组（62.96%，17/27；P＜0.05）。

2.3 术后脑梗死的影响因素 单因素分析显示，术前Suzuki 分期、使用尼莫地平与术后新发脑梗死有关（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回归分析显示，未使用尼莫地平、Suzuki 分期晚期是术后并发脑梗死的独立危险因素（P＜0.05，表2）。

3 讨论

3.1 脑梗死的发病机制 颞浅-大脑中动脉分流术联合颞肌敷贴术/硬脑膜翻转术是治疗MMD 的有效术式，能有效预防缺血性脑卒中。分流术后随着血流灌注的增加，理论上不会出现新的脑梗死。有研究表明，磁共振弥散加权成像诊断MMD血管重建术后脑梗死发生率高达33.3%[6]。最近，有研究通过对MMD血管重建术后急性期血流动力学分析，发现一种更复杂和独特的病理生理状况，即“分水岭分流”现象，被定义为局部高灌注部位附近邻近皮质的脑血流反常减少[7，8]。其原因仍不太清楚，一种可能的解释是分流提供的逆向血流和大脑中动脉的顺向血流会导致大脑中动脉另一分支的血流冲突和顺向血流减少，导致大脑中动脉远端区域脑梗死。避免术后高灌注综合征和脑梗死并发症是很具有挑战性，因为两者同时发生时，他们的处理方法是矛盾的。大多数学者认为术后控制血压避免高灌注综合征是血管重建术后围手术期最关注的问题之一，然而必须意识到过度降低血压时由于“分水岭分流”现象会导致永久性脑梗死并发症。建议术后围手术期积极通过评估脑组织血流动力学变化来调整血压处于满意状态，来避免高灌注综合征和脑梗死的发生。

表1 缺血性烟雾病联合血管重建术后并发脑梗死危险因素的单因素分析结果

表2 缺血性烟雾病联合血管重建术后并发脑梗死危险因素的多因素Logistic回归分析结果

3.2 尼莫地平的作用 尼莫地平可以选择性作用于脑血管平滑肌，因脂溶性较强可快速通过血脑屏障作用于脑部血管，从而达到扩张血管，增加血流量的目的。尼莫地平应用于MMD 血管重建术后的作用研究较少。研究表明，在冠脉分流术桡动脉桥血管研究中，由于多种收缩血管物质释放和对分流血管的机械操作会导致血管痉挛，围手术期给予钙离子拮抗剂可以有效预防痉挛[9，10]。颞浅动脉跟桡动脉一样，同样来源于第三主动脉弓，容易受激惹发生痉挛，直接影响吻合口通畅度[11]。基于此，可以考虑MMD分流术后给予一定剂量的尼莫地平，达到抗分流血管痉挛的目的。本文使用尼莫地平组血管重建术吻合口光滑无狭窄的比例相对于未使用尼莫地平组更高，可以推测使用尼莫地平可以有效预防颞浅动脉和大脑中动脉痉挛，增加血流量灌注，预防脑梗死。另有研究表明，从进入手术室开始就泵入尼莫地平，经多普勒超声探查发现可以提高围手术期颞浅动脉的血流量[12]，进一步表明MMD血管重建术后抗血管痉挛处理的必要性。